338.腱鞘囊肿临床路径

腱鞘囊肿临床路径 （2016年版） 一、腱鞘囊肿临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10：M67.401） 行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-3：83.312） （二）诊断依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。 1.病史：腕部或手指的肿物，可伴有疼痛； 2.体格检查：多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。 3.辅助检查：彩超检查、MRI有助于明确诊断。 （三）治疗的选择及依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。 1.腕及手部的腱鞘囊肿； 2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：M67.401腱鞘囊肿疾病编码；        2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿； 3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿； 4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者； 5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等) ； 6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。 （六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。 1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查； 2.胸部X光片、心电图； 3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查； 4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等； 5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超时3小时加用一次； 4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第 3-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻； 2.手术方式：囊肿切除术； 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药； 4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。 （九）术后住院恢复5—6 天。 1.必须复查的项目：无； 2.必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等； 3.术后用药： （1） 抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行； （2） 其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。 4.保护下手部功能锻炼。 （十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.体温正常、常规化验无明显异常； 2.切口无异常； 3.无与本病相关的其他并发症； 4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。 （十一）有无变异及原因。 1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况； 2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗； 3.病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。 二、腱鞘囊肿临床路径表      适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者    ICD-10: M67.401 患者姓名：        性别：      年龄：    门诊号：      住院号：                  住院日期：   年  月  日  出院日期：  年  月  日  标准住院日：7–10日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日前1天) 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史与体格检查 l 完成首次病程记录 l 完成大病历 l 开具常规检查、化验单 l 上级医师查房 l 确定诊断 l 上级医师查房与手术前评估 l 确定手术方案和麻醉方式 l 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 l 完成必要的相关科室会诊 l 完成术前小结、上级医师查房记录 l 完成术前准备与术前评估 l 签署手术知情同意书、自费用品协议书 l 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 手外科常规护理 l 二级护理 l 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： l 血常规、血型 l 尿常规 l 凝血功能 l 肝肾功能血糖离子 l 感染性疾病筛查 l 胸部X光检查 □ 心电图 l 彩超检查（必要时） l MRI（必要时） 长期医嘱： l 手外科常规护理 l 二级护理 l 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： l 请相关科室会诊 长期医嘱： l 手外科常规护理 l 二级护理 l 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 临时医嘱： l 明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术 l 术晨禁食水 l 术区备皮 l 抗菌素皮试（必要时） 主要 护理 工作 l 介绍病区环境、设施 l 介绍患者主管医生和护士 l 入院常规宣教 l 讲解疾病相关知识 l 告知辅检的注意事项 l 护理等级评定 l 药物过敏史 l 既往病史 l 在陪检护士指导下完成辅检 l 评估关节功能 l 做好晨晚间护理 l 术前常规准备（腕带、对接单） l 术区备皮 l 术前宣教 l 心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 特殊 医嘱       护士 签名       医师 签名               日期 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1天） 住院第6-8天 （出院前1天） 主 要 诊 疗 工 作 l 实施手术 l 切除肿物送检病理 l 完成术后病程记录 l 24小时内完成手术记录 l 上级医师查房 l 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 l 检查有无手术并发症及相应处理 l 注意创口有无活动性出血 l 查看患者 l 上级医师查房 l 完成术后病程记录 l 向患者及其家属交待手术后注意事项 l 换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况） l 注意血运及肿胀情况 l 注意有无发热 l 复查血常规（必要时） l 指导患肢功能锻炼 l 上级医师查房 l 收回病理单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情 l 切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 l 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等 l 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 术后常规护理 l 特殊疾病护理 l 普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后） l 心电监护或生命体征监测 l 吸氧 l 留置导尿（必要时） l 术后抗生素（根据情况） l 术后营养神经药物应用（必要时） l 中频理疗（必要时） 临时医嘱： l 补液（必要时） l 术后止血药物（必要时） l 术后止痛药物（必要时） 长期医嘱： l 术后常规护理 l 一级护理 l 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） l 术后抗生素（根据情况） l 术后营养神经药物应用（必要时） l 术后改善循环药物应用（必要时） l 中频理疗（必要时） 临时医嘱： l 补液（必要时） l 术后止痛药物（必要时） l 复查血常规（必要时） 长期医嘱： l 二级护理 l 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） l 术后营养神经药物应用（必要时） l 术后改善循环药物应用（必要时） l 中频理疗（必要时） 临时医嘱： l 术后止痛药物（必要时） 主要 护理 工作 l 体位护理：患肢抬高，减轻肿胀。全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。 l 病情观察：观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。 l 加强巡视：满足患者需要。 l 饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 l 功能锻炼：进行适当功能锻炼。 l 疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。 l 心理护理 l 饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 l 功能锻炼：进行适当功能锻炼。 l 疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。 l 心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 特殊 医嘱       护士 签名       医师 签名               日期 住院第7-10天 （出院日）     主 要 诊 疗 工 作 l 患者办理出院手续，出院     重 点 医 嘱 临时医嘱： l 今日出院     主要 护理 工作 l 出院指导：注意患部的休息避免过量的劳动方式；保持正确姿势；用热水洗手足，自行按摩。 l 瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法 l 告知随诊的意义 l 告知出院流程     病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2.     特殊 医嘱       护士 签名       医师 签名