宫内节育器放置手术记录表

宫内节育器放置手术 高危:是否 姓名年龄岁职业初诊日期年月日家庭地址电话邮编 主诉: 月经史:经期/周期 / 天经量:多中少痛经:无轻重末次月经:年月日婚育史:未婚已婚孕/产次次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期:年月日末次妊娠结局:哺乳:否是(个月)避孕史:末次避孕方法:避孕失败原因: 既往病史:药敏史: 体格检查:体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他 妇科检查:外阴阴道宫颈 子宫位置大小软硬度活动度附件其他 辅助检查:血常规 白带常规:清洁度滴虫念珠菌 妊娠试验其他 B超: 诊断: 处理: 医生签名:年月日放置日期:年月日,月经净后天、本次经期第天、阴道分娩时、剖宫产时、产后天(恶露净未净)、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经:否、是(个 月)其他: 术时情况:子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张:未扩从号扩张至号手术:顺利、困难(详述) 出血:无有:少量、大于100ml 腹痛:无有(轻中重) 放置术后请您注意: 一、休假天; 1周内避免从事重体力劳动; 2周内禁止性生活和洗盆浴,防止逆行感染; 3个月内在月经期或大小便时,注意节育器是否脱落。 二、放置宫内节育器后可能有少量阴道出血,短期有下腹部不适,大多数人会很快消失。 发生下列情况请及时到生育服务站检查治疗: ●阴道不规则出血或停经后急腹痛重、白带异常、发烧等情况; ●阴道多量出血; ●发现宫内节育器脱落; ●月经过期有怀孕可能; ●节育器移位; ●您感觉放置宫内节育器后短期内出现其他异常情况。 三、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月、1年随访,以后每年定期复查,确定是否有移位、脱落及 妊娠。 四、所选择宫内节育器预计放置年,到期应及时更换。绝经后半年至一年内取出。放置带尾丝宫内节 育器者,经期不使用阴道棉塞。 五、其他注意事项: 放置宫内节育器不能防治性传播疾病,有性病危险时应同时安全套。 医师(签字/章):咨询电话: