病历质控总结

病历质控总结 2012年病历质量控制总结 一、 病历抽查方法及评分说明 本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。 具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。 二、 抽查结果 共抽查归档病历140份，平均分95.85份;其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。 内科系统:第一名中风科平均得分98.30分;第二名普外科平均分97.20分;第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书准确、及时、详尽、的有内科二病区、内科四病区。 外科系统:第一名妇产科一病区平均得分94.00分;第二名外科一病区平均得分93.3分;第三名外科二病区平均得分92.4分。 三、 存在问题及: 1、 此次检查发现多科室各种#表格#填写不全和医生漏签问题， 也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。 2、 病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病 相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认 识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。 3、 抗生素应用不规范;如内科二病区张xx入院血常规正常， 医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养 等;其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。 4、 上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、 鉴别诊断分析、诊疗等流于形式，过于简单，或者过于繁 琐没有重点，未体现上级医师真实水平;有的还有复制病历现 象;此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上 认识三级查房的重要性。 5、 术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺少项; 手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不 是送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。其原因是工 作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。 四、 整改措施 1、 切实提高思想认识，重视病历质量。 2、 各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基 本规范实施细则》。 3、 各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互 交流、学习、讨论、虚心请教。 4、 医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督 查工作。 5、 病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批 评，并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将 予以表彰。 6、 此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。 馆陶县中医院 2012.06.15