咸宁市护理质量管理手册

咸宁市护理质量管理手册 咸 宁 市 卫 生 局 咸卫函〔2011〕35号 关于成立咸宁市护理质量控制中心的通知 各县市区卫生局、市直各医疗机构，咸宁学院附属第二医院、解放军第195医院: 为进一步改善护理服务，提高医疗机构护理水平，持续改进护理质量，建立和完善护理质量服务体系，保障护理安全，满足人民群众日益增长的医疗服务的需要，根据《湖北省医疗质量控制中心管理办法》精神，决定成立咸宁市护理质量控制中心。该中心挂靠咸宁市中心医院，由该院赵晓秋任中心主任，刘金艳任秘书长。 中心设立专家组，聘请全市二级以上综合医院、中医医院、妇幼保健院和部分专科、民营医院从事相关专业的专家组成。中心主要职责是:以卫生行政部门为中心开展工作，健全全市护理质控管理网络，制订全市护理质量控制评价标准，围绕市卫生局年度工作，确定护理质量考核方案并组织实施，及时发现和研究护理问,提出整改意见和建议, - 1 - 持续改进护理质量，为卫生行政部门的决策提供依据。 附件:1、咸宁市护理质量控制中心章程(试行) 2、咸宁市护理质量控制中心专家委员会成员名单 二〇一一年十一月二十三日 主题词:护理 质量控制 通知 - 2 - 咸宁市卫生局办公室 2011年11月23日印发 附件1 咸宁市护理质量控制中心章程(试行) 第一章 总 则 第一条 为了规范全市护理质量控制管理工作，建立全市护理质量控制管理体系，保证护理质量和护理安全，根据《护士条例》、《湖北省护理事业发展规划纲要》，制定本方案。 第二条 咸宁市护理质量控制中心设专家组，以加强全市护理质量管理工作、积极开展医疗机构护理质量考核督查，指导全市护理质量控制工作。 第三条 本方案适用于在咸宁市行政管辖区内各医疗机构。 第二章 机构组成和管理 第四条 咸宁市护理质量控制中心是在咸宁市卫生局领导下，依托本领域专家学者参与，依托咸宁市中心医院开展工作，负责制定护理质量评价标准，建立护理质量评价制度，承担全市护理质量管理工作的专职机构。护理质量控制中心专家组，由咸宁市内相关医院临床经验丰富的护理专业的专家组成。咸宁市护理质量控制中心聘任的专家组，从成立之日起，每四年换届一次。 第五条 咸宁市护理质量控制中心实行主任委员负责制。每年12月份向咸宁市卫生局报告工作情况、督察和评估结果，并提出下年度的。 第三章 工作职责 第六条 工作职责包括: (一)负责制定全市医院护理质量控制标准、程序、计划，制定质 - 3 - 量控制工作方案和临床护理技术操作规范; (二)负责组织专家组对全市医疗机构的护理质量控制进行指导、监督、检查和评价，并提出改进意见; (三)逐步组建护理质控网络，负责质控网络的建立、维护、沟通，负责指导与解答护理工作难题，广泛收集信息，为护理质量持续改进提供依据。 (四)经市卫生局同意，定期对外发布护理考核方案、质控指标和考核结果;建立护理相关信息资料数据库，编辑质控信息简报; (五)参与对全市发生的护理不良事件进行调查、分析，提出处理建议并督促实施; (六)拟定护理人才队伍的发展规划，组织开展护理新技术培训、学术交流和研讨;承担全市护理质量管理培训工作，每年举办1-2期培训班，开展1次学术研讨会。 (七)对本专业的资源配置规划、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据; (八)了解、掌握国内外本专业的最新进展，结合本市实际情况，进行护理质量管理的策略研究，提供咨询意见。 (九)承担护理新技术、新项目准入制度、专业标准的制定及准入审核。 (十)承担并完成市卫生局交办的其他工作。 第四章 组织和人员管理 第七条 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立护理质量控制委员会和独立的医院护理管理部门。住院床位总数在100 张以上的医院应当有指定的分管院长负责护理工作。 第八条 护理质控中心成员每年必须参加国家级及省级教育项目 - 4 - 各1-2次，每年必须修满继续教育的25个学分。 第五章 费用管理 第九条 咸宁市护理质量控制中心的财务管理，按照市财政局、市卫生局的有关财务规定执行: (一)咸宁市护理质量控制中心在前一年度的11 月底提出下一年度的经费预算情况，并报送市卫生局主管部门备案; (二)咸宁市护理质量控制中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开支、开展质量管理督察、信息收集、分析、反馈、报告所发生的直接费用开支; (三)咸宁市护理质量控制中心的财务开支均由咸宁市护理质量控制中心主任审核报销; (四)财务帐本由咸宁市护理质量控制中心办公室主任代理。 第六章 附 则 第十条 如本文中的规定与国家法律法规和政策相抵触，以国家法律法规和政策为准。 第十一条 本章程解释权归咸宁市卫生局。 第十二条 本章程自公布之日起施行。 - 5 - 附件二 咸宁市护理质量控制中心专家委员会成员名单 主 任委 员: 赵晓秋 咸宁市中心医院护理部主任 副主任委员: 丁 芳 咸宁市中心医院护理部副主任 王桂菊 崇阳县人民医院副院长 李金果 通山县人民医院副院长 万葵英 咸宁市第一人民医院院长助理 刘金艳 咸宁市中心医院护理部副主任 秘 书 长: 刘金艳 咸宁市中心医院护理部副主任 委 员: 洪晓玲 咸宁市中医医院护理部副主任 陈先姬 咸宁市妇幼保健院护理部主任 周卫东 咸宁学院附属第二医院护理部主任 李 莲 解放军第195医院护理部主任 王晓琴 咸宁市结核病防治院护理部主任 何顺芳 咸宁市第一人民医院护理部主任 张桂平 咸安区中医医院护理部主任 刘晚珍 咸安区妇幼保健院护理部主任 方碧兰 咸宁麻塘风湿病医院护理部主任 李柳英 嘉鱼县人民医院护理部主任 叶 咏 嘉鱼县中医医院护理部主任 余金凤 嘉鱼县妇幼保健院护理部主任 李红云 嘉鱼康泰医院护理部主任 何 华 赤壁市人民医院护理部主任 - 6 - 李金桂 赤壁市蒲纺医院护理部主任 叶青云 赤壁市中医医院护理部主任 葛望星 赤壁市妇幼保健院护理部主任 胡家华 通城县人民医院护理部主任 王晴霞 通城县中医医院护理部主任 金 斐 通城县妇幼保健院护理部主任 黄池桃 崇阳县人民医院护理部主任 陈一民 崇阳县中医医院护理部主任 舒诚芳 崇阳县妇幼保健院护理部主任 曹晓玲 通山县人民医院护理部主任 方燕兰 通山县中医医院护理部主任 王春兰 通山县妇幼保健院护理部主任 陈泽芙 咸宁市中心医院内科科护士长 曹群英 咸宁市中心医院外科科护士长 熊素华 咸宁市中心医院护理部副主任科员 - 7 - 第二部分 湖北省各级护理人员工作岗位职责 一、护理部主任职责 1.在院长及主管副院长的领导下全面负责医院护理工作。 2.围绕医院发展规划，提出护理工作目标，制定医院整体护理工作计划并组织实施。 3.根据相关法律法规和护理专业要求，制定各项护理、操作规程与护理常规等，并组织落实。 4.建立和完善护理质量控制体系，负责制定和修改护理质量标准，注重护理质量持续改进，保障护理安全，提升护理服务品质。 5.参与并指导临床危重及疑难病人护理查房， 指导病区护士长开展责任护士负责制工作，督促落实责任护士对患者实施连续、全程的护理服务。 6(负责护理人力资源调配与管理，尤其在突发公共事件中积极组织和合理调配护理人员参与救护。保证医疗工作正常运转，协助人事部门做好护理人员选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任，参与全院护理人员劳务绩效考核和分配等工作。 7.负责护理教育管理，制定护理人员在职教育培训和梯队建设规划并组织实施。 8.负责护理人员的思想品德教育，关心护士的思想、工作和生活，维护护士的合法权益，协助解决实际问题，充分调动护理人员的工作积极性。 - 8 - 9，组织领导全院护理科研工作及护理新技术、新业务推广，收集国内外护理专业发展动态，注意信息分析和利用，提高护理专业水平，促进护理学科发展。 10.参加医院学术委员会、医院感染管理委员会、事故鉴定委员会等组织活动。 二、护理部副主任职责 (一)护理部副主任职责(分管护理质量) 1.在护理部主任领导下负责临床护理质量管理工作，制定护理质量工作计划，经主任审核后实施。 2.参与修订护理工作各项规章制度及各级人员职责。 3.负责制定护理质量考核标准，研讨护理质量管理方法，组织检查各项护理制度、护理常规、服务流程和技术操作规程执行情况，做好护理质量分析及持续改进工作，确保护理质量稳定与提高。 4.负责护理，组织并参与护理不良事件分析鉴定会，提出防范措施，并督促落实，负责护理投诉的接待及处理工作。 5.深入临床各科室，了解并检查治疗、护理落实情况，组织对疑难危重病人护理会诊、特级重危病人抢救工作。 6.及时了解国内外护理动态，组织开展护理新业务、新技术。 7.负责协调临床与相关部门工作，加强与各职能部门联系与沟通。 8.负责完成护理部主任交办的其他工作。 (二)护理部副主任职责(分管护理教学、护理科研) 1.在护理部主任领导下负责护理教学、科研管理工作，制订相应的护理教学工作计划，经护理部主任审核后实施。 2.负责护士岗前培训、临床护士规范化培训及继续教育管理工作。 3.负责临床带教老师规范化培训，制定方案并组织实施。 - 9 - 4.负责不同层次临床及课堂教学的管理工作， 制定教学计划并组织实施。 5.负责对进修护士临床护理教学质量的督导及管理工作。 6.负责组织全院护理业务査房及教学查房。 7.制定年度护理科研计划、护理论文审核以及科研课题的申报、检查及评审工作。 8.负责组织各级继续教育项目申报、评审工作，组织参加各类学术活动。 9.负责与各科室、各部门的联系、协调与配合。 10.负责完成护理部主任交办的其他工作。 三、护理部干事职责 1.在护理部主任的直接领导下进行工作。 2.负责护理部日常行政工作。 了解院内护理工作信息，及时反馈，并提出改进意见。 3. 4.对各病房、科室上交的护理统计数字如:护士长、科护士长月报表;全院护理人员考试成绩等进行统计、汇总、录入、存档。 5.负责护理有关文件的打印、复印、分发等工作。 6.负责护理部有关会议、事宜的通知和各种会议记录、整理、存档工作。 7.协助护理部主任完成一些文字书写工作。 8.负责接待参观、来访及来电、来信的处理工作。 9.负责全院护士注册及护士继续教育学分登记等具体工作。 10.参加护理部周末及节假日值班。 11.完成领导交给的各项临时性工作。 - 10 - 四、科(总)护士长职责 1.在护理部主任和科主任的领导下进行工作， 根据全院护理工作总目标、质量标准、工作计划， 制定本科护理工作计划并组织实施。 2.负责质量控制和安全管理工作，督促检查各项护理核心制度、护理常规和技术操作规程的执行情况，定期做好护理不良事件的分析及整改工作。 3.参加病房晨会交接班，指导、检查危重病人护理工作的落实情况，参与并指导护理新业务、新技术应用。 4.定期组织专科护理査房、护理业务学习和护理会诊。 5.负责全科室护理人员岗前培训、临床护士规范化培训及继续教育管理工作。 6.负责全科室不同层次临床及课堂教学的管理工作，制定教学计划并组织实施。 7.负责对全科室进修护士临床护理教学质量的督导及管理工作。 8.制定本科室护理科研计划，督促检查计划的执行情况，组织护理人员撰写及发表护理论文。 9.关心临床护士思想、工作、学习、生活的情况，组织并参与护理人员晋升、轮转、调整、奖惩等工作。 五、病区护士长职责 1.在科(总)护士长和科主任领导下负责病区护理管理工作。 2.根据护理部及科内工作重点，制定病房具体护理工作计划，并组织实施。 3.负责病区护理人员的排班及工作分配。 4.制定本专科护理工作流程、疾病护理常规、健康教育内容，并督促检查、落实。 - 11 - 5.负责病区护理质量及护理安全管理。督促护士严格执行医嘱、各项规章制度和技术操作规程，严防护理不良事件发生。 6.主持病区晨会交接班，参加并指导危重、大手术病人的抢救与护理。 7.随同科主任和主任医师查房，参加科内新业务、新技术和疑难、重症、死亡病例讨论，加强医护联系和沟通。 8.组织病区护理查房和护理会诊。 9.负责病区各级护理人员的规范化培训及课堂教学、临床教学、进修护士培训。 10.积极开展新技术、新业务，总结护理经验，撰写护理科研论文。 11.关心护理人员思想、工作及生活，增强主动服务意识及科室凝聚力，提高工作效率。 12.定期召开护患沟通会，征求意见，改进工作，提高病人对护理工作满意度。 13.负责病区环境及各类仪器设备、设备、药品的管理。 14.督促检查护理员、保洁员、配餐员落实岗位职责。 六、主任护师职责 1.在护理部主任领导下，指导临床护理质量、教学和科研工作。 2.参与全员急危重症、疑难病例护理查房，指导临床护士对危重病人护理计划、护理措施的制定和实施。 3.参与临床疑难重症护理会诊，具有专业分析问题及解决问题的能力，并提出会诊指导性意见。 4.参与护理质控管理，定期进行护理质控督导检查 ，指导临床护士长分析和护理质量缺陷，协助制定质量持续改进措施，促进护理质量 - 12 - 的提高。 5.参与对全院年轻护士及进修护士的专业技能考核工作，协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作。 6.参与对主管护师、护师课堂教学效果的评估工作并进行具体指导，主持教材编写，并负责研究生本科生的理论授课。 7.参加并主持护理业务查房、学术讲座、病例讨论、健康咨询及健康教育大课堂等工作。 8.对全院的护理队伍建设、业务技术管理提出意见和指导性建议，协助护理部完成全院护理管理工作。 七、副主任护师职责 1.在科主任、护士长的领导及主任护师的业务指导下，指导本科室临床护理质量、护理科研和教学工作。 2.指导全院急危重症、疑难病人护理计划、护理措施的制定与实施，并对护理计划提出指导性修改意见。 3.组织并参加护理业务查房、学术讲座、病例讨论、会诊等工作，提高护理业务水平。 4.参与并组织护理质量督导检查工作，对护理缺陷的安全隐患提出切实可行的防范措施。 5.参与编写教材及课堂教学工作，对主管护师、护师课堂教学质量进行评估并给予具体指导。 6.考核低年资护士及进修护士的业务能力，协助做好主管护师、护师晋升的业务考核工作。 7.参与护理科研、技术革新及护理科技成果的评审工作。 8.对本科室及全院护理队伍建设、业务技术管理提出合理的意见和建议，协助完成相关护理管理工作。 - 13 - 八、主管护师职责 1.在科主任、科(总)护士长、护士长的领导下进行工作。 2.协助护士长督导检查病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。 3.负责一定数量危重病人的护理工作，并能承担责任护理组组长工作，解决护理业务上的疑难问题，指导并参与疑难、危重病人护理计划的制定与实施。 4.负责完成所包干病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等护理工作，并参与病房护理查房和护理会诊。 5.参加病房护理缺陷及护理安全隐患的分析、鉴定并提出防范措施。 协助完成本科室护师、护士的业务培训。 6. 7.负责临床护理实习和课堂教学工作。 8.加强自身业务学习，了解专科新知识、新技术、新业务，开展护理科研和技术创新，积极总结护理经验，撰写护理论文。 九、护师职责 1.在科(总)护士长、护士长的领导下进行工作。 2.负责护理一定数量的病人或参与门诊护理工作，认真完成分管病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等工作并保证护理质量。 3.积极配合医生完成危重病人的抢救及治疗工作，承担难度较大的护理技术操作，带领低年资护士完成新业务、新技术的临床实践。 4.指导低年资护士认真执行各项规章制度、岗位职责及护理技术操作规程，有善于发现并解决临床工作中的问题的能力。 - 14 - 5.协助对低年资护士进行有计划的业务培训和技术指导，并进行考核。 6.参与病房护理查房及疑难危重症病例的讨论，不断积累护理经验。 7.针对病房护理不良事件及护理安全隐患，提出防范措施。 8.承担临床、课堂护理教学工作。 9.不断加强专业理论学习，熟练掌握专科护理要求，了解专科新技术、新业务。 10.积极参加护理科研，撰写护理论文。 十、护士职责 1.在科(总)护士长、护士长的领导下进行工作。 2.严格执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，防止护理不良事件及事故的发生。 3.负责分管一定数量的病人，了解病人病情，落实基础护理、生活护理、治疗、康复、健康指导、心理护理等工作。主动巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告，并做好危重症病人及手术后病人的护理记录。 4.协助医生做好诊疗及危重症病人的抢救工作，做好各种抢救物品、药品的准备、保管工作。 5.经常征求病人意见，改进护理工作。 6.指导助理护士完成病人的基础护理及生活护理。 7.认真学习专科护理常规，提高专业护理操作技能，积累工作经验。 8.参加护理教学的科研，接受上级护理人员的指导与考核。 - 15 - 第三部分 护理质量考核标准 一、基础护理质量考核标准 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 现场查看病人医嘱与病情、一位病人不相符1(护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符 4 生活自理能力是否相符 扣1分 现场查看责任护士分管病2(实施责任护士负责制，每位护士分管病人数?8人，人数;询问责任护士“十知责任护士知晓病人“十知道”(床号、姓名、年龄、病一项不符合要求8 道”掌握情况，其中病情包 情、治疗、护理、饮食、家庭、经济状况)、实行全程、扣1分 括诊断和阳性体征、重要的连续、无缝隙护理 检查结果等 3(病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污每床每项不符合迹;床头柜清洁、物品摆放整齐;床下无杂物;便器、6 现场查看 要求扣0.5分 脸盆、鞋子等物品规范放置 4(落实晨、晚间护理，面部、头发清洁;口腔清洁无随机查看 一人一项不符合残渣;皮肤、会阴清洁无污迹;指(趾)甲平整无污6 询问病人 要求扣0.5分 垢 5(住院病人穿患服，患服清洁;护士协助病人更衣时随机查看 一人一项不符合4 注意保暖 询问病人 要求扣0.5分 6(长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水随机查看 一位病人未落实6 擦浴，每周1次头发护理 询问病人 扣2分 7(卧床护理:协助患者翻身及有效咳嗽;协助床上移随机查看 一项不符合要求6 动;有预防压疮护理措施;取舒适体位，保持患者的 询问病人 扣0.5分 - 16 - 功能位，预防垂足;运用约束带患者，防止约束部位 出现血液循环障碍和皮肤破损。各种管路妥善固定， 标识清晰、床脚刹车固定 8(饮食护理:指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进指导订餐一人一餐环境清洁;送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前随机查看 项未落实扣1分;8 洗手及清洗餐具;为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，询问病人 其余项一人一项观察胃肠道反应 未落实扣0.5分 9(排泄护理:协助卧床患者使用便器;失禁患者遵医一项不符合要求嘱采取相应措施;留置尿管患者，保持会阴部皮肤清随机查看 扣1分;有家属参8 洁;尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，询问病人 与排泄护理每病观察尿液的颜色、性质及量并做好记录 人扣2分 一项不符合要求10(对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有随机查看 扣0.5分;由陪伴预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便病8 询问病人 完成该项工作每人下床、入厕、活动等 病人扣2分 一人一项未落实11(根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指随机查看 扣0.5分;医嘱药6 导服药，特殊情况做好交接班 询问病人 病人自行服用，每 病人扣2分 一人一项不符合12(输液卡签字规范、输液滴数与实际相符;输液瓶要求扣1分;输液上的标签规范;PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺14 现场查看 滴数超过80滴/ 日期记录规范;无输液外漏、输液管中无气泡 分，每超过10滴/ 分加扣2分 13(定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换随机查看 一人一项未落实6 液体、拔针 询问病人 扣0.5分 14(根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、现场查看病人健康知识知一人一项不符合10 术前准备要求、健康行为训练及心理护理等 晓情况 要求扣0.5分 - 17 - 二、重危病人护理质量考核标准 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 1(告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划;查看病人护理计划及记录一人一项不符合 要求护理措施完整、准确;护理计划按医嘱及病情变5 书写情况 要求扣0.5分 化及时修改;护理记录规范 2(床铺清洁、干燥、平整、无杂物;床头柜清洁、整一人一项不符合 5 现场查看 齐;床下无杂物、物品规范放置 要求扣0.5分 一人一项不符合 3(落实病人“三短九洁”，做好口腔、尿道口等护理 10 现场查看 要求扣0.5分 4(卧位舒适、安全、有安全防护措施;进行压疮风险 及跟踪评估，并做好上报工作;落实压疮防治措施;一人一项不符合 10 现场查看 带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部;保持肢要求扣5分 体功能位置，预防垂足发生 5(保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整、规范，一人一项不符合 10 现场查看 导管、湿化水、湿化瓶定期更换 要求扣1分 - 18 - 一人一项不符合 要求扣1分;发现6(各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定 10 现场查看 家属排引流液、记时更换;按时记录出入液量 录出入水量该项 不得分 7(膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范;一人一项不符合 10 现场查看 特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识 要求扣1分 一人一项未落实8(鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换;扣1分;由家属或 10 现场查看 操作规范;家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作 护工操作该项不 得分 9(病人T?37.5?每日测量体温4次;T?39?每日测一人一项不符合 10 随机抽查病历 量6次，有降温处理措施，并有复测记录 要求扣1分 现场查看病人抢救仪器使10(保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有一人一项不符合 10 用的有效性及消毒隔离落效性;按要求落实消毒与灭菌工作 要求扣1分 实情况 11(责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊现场询问责任护士对所分一人一项不熟悉 断、治疗及特殊检查结果和阳性体征等;严密观察病10 管病人的病情掌握情况 扣1分 情变化 - 19 - 三、病区管理质理考核标准 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 1.保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物;一项不符合要求 窗帘整洁美观;病床之间有遮隔设施;无积尘、无蜘蛛网、10 现场查看 扣1分 无痰迹、无异味，摇床柄放置规范 2.办公室内用具定点放置，无非办公用品;冰箱定期清理，一项不符合要求 6 现场查看 无私人物品 扣2分 3.配餐间清洁、整齐、安全、无私人物品;休息室整洁、一项不符合要求 8 现场查看 舒适;库房整洁、安全 扣1分 4.微波炉定位放置，有安全警示、专人管理;病区内禁止一项不符合要求 8 现场查看 吸烟;禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等 扣2分 5.各项护理标识齐全、醒目(床头卡，一览牌(危、重标一项不符合要求 识)，责任护士包干门栏标识(禁食、记录出入液量、隔10 现场查看 扣1分 离、药物过敏) 6(有陪伴管理措施;专人管理健康教育沟通会工作;经询问2位病人，现场一项未落实要求 常征求病人及家属意见，有记录与反馈;按病情需要根据8 查看，查记录本 扣1分 医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床 - 20 - 7.健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更换，并有一项未落实要求 6 现场查看 记录;根据专科特点开展多种形式的健康教育 扣2分 8.每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等，有查对一项不符合要求 10 现场查看 者及执行者签名，并按日期限顺序保存 扣1分 一项不符合要求 9.护士交接班记录重点突出，记录完整、签名清楚 4 查校接班记录本 扣2分 10.按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记一项不符合要求 6 查看记录本 录并签名 扣1分 11.护理业务学习及护理查房每月1次，交替进行，并有一项未落实要求 6 查看记录本 记录 扣2分 12.病房财产每半年清点1次，被服每季清点1次，日常一项不符合要求 6 查看记录本 使用财产每班清点均有记录 扣2分 13.有护理不良事件登记本，发生缺陷及时记录;每周有记录缺一项扣1 6 查看记录本 讨论、分析，每月有总结、改进措施 分 14.保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无不符合要求扣1 6 现场查看 杂物堆放;应急箱处于备用状态 分 - 21 - 四、护理文件书写质量考核标准 扣分实得项 目 检 查 内 容 扣分标准 原因 分 1(姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院疬历 号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、缺一项或错一项扣0.5分 完整 2(绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写一项符合要求扣0.5分 时用碳素墨水或蓝黑墨水 3(在40~42?之间的相应栏内填写:入院、手术、分娩、转体温单 科、出院、死亡及时间。相应栏内准确记录呼吸、血压、体(20分) 重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6pm以后入院的病缺一项或一项不符合要求扣1分 人可不填大便次数。如体温在40~42?之间时，入院时间提 前1格 4(新入院、手术后、体温?37.5?，三日内每天记录四次缺一项或一项不符合要求扣0.5分，体温，正常体温每天绘制1次。体温?39?，4小时记录13天以上未绘制体温，每次扣0.5分， 次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录 拒测1次扣1分 1(姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、缺一项或一项不符合要求扣0.5分 时间填写正确、完整 缺一项或一项不符合要求扣1分;页2(重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮面不整齐、不整洁、有铅笔印，一项 试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写 医嘱单 扣1分 (20分) 3(字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名一项不符合要求扣1分 正规 4(护士不得开医嘱及更改医嘱:无执照的护士不得独立执一项不符合要求扣5分 行医嘱，必须有上级护士签名 1(科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写住院患者缺一项或一项不符合要求扣0.5分 正确、完整，签名正规 首次护理 评估单 2(各“?”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。资缺一项或一项不符合要求扣0.5分 - 22 - (10分) 料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂 改 3(所有病历均有住院患者首次护理评估单 一份病历无扣10分 1(正确选择记录单:?告病重、病危重;?病情发生变化，一项不符合要求扣1分 需要监护者;?需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者 缺一份病历扣10分 2(规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字， 字迹清晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，缺一项或一项不符合要求扣0.5分 签名正规。按要求改错，签时间和签名 3(生命体征观察记录及时、准确、不得修改 缺一项或一项不符合要求扣1分 4(入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为 溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1一项不符合要求扣1分 次，并记录到前1日体温单相应栏内 护 5(各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确理 一项不符合要求扣1分 填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义 记 6(抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，录 补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全一项不符合要求扣2分 单 名，非抢救记录不得补记 (50分) 7(根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、 客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护一项不符合要求扣2分 士书写时间不得,3分钟 1(楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得一项填写错误或空格扣1分 空格 2(术中输血的血型、血液成份名称、血量记录准确、完整 一项不符合要求扣5分 手术清点 记录 3(术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完 一项填写错误或不完整扣10分 (100分) 整 4(术中护理情况填写真实、完整 一项不符合要求扣5分 5(字迹清晰、签名正规 一项不符合要求扣1分 五、消毒隔离管理质量考核标准 - 23 - 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 1(病床用一次性扫床巾扫床;床头柜—柜—巾(每天擦拭现场查看 一项不符合要求6 一次)，用后放入消毒液中浸泡?清洗?拧干备用 询问病人 扣1分 2(终末处理及时:出院、转科病人病床单元用500mg/L含一项不符合要求氯消毒液擦拭;死亡及传染病人病床单元用2000mg/L含氯6 现场查看 扣1分 消毒液擦拭 3(治疗室、换药室、检查室 (1)严格区分清洁区、污染区 (2)每日用消毒液擦拭治疗台、拖地2次，并有专用抹布， 拖把有标识 (3)每天用紫外线照射消毒,30min/次，紫外线灯管定期用一项不符合要求20 现场查看 酒精棉球擦拭 扣2分 (4)无菌溶液开启日期、时间(不得超过24小时);无菌盘 抽出的药液不得超过4小时 (5)无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4~8小时 (6)物品摆放规范 4(换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作严格执行无一项不符合要求4 现场查看 菌操作规程 扣2分 5(实行一人一针一管一带一消毒;每操作一人后应用快速一项不符合要求6 现场查看 手消毒剂消毒手 扣1.5分 - 24 - 6(无菌包应小于30cm×30cm×50cm;内放化学指示卡，外一项不符合要求贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品10 现场查看 扣2分 名称;按有效期顺序专柜保存;物品符合消毒、灭菌要求 7(凡病人有过的湿化瓶每日更换，按照要求清毒，备用于一项不符合要求6 现场查看 清洁盘中 扣2分 8(电动吸引器使用后及时按照要求消毒;备用情况下每周一项不符合要求6 现场查看 消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者 扣2分 9(体温表用后及时用500ml/L含氯消毒液浸泡消毒，每天现场查看 一项不符合要求4 更换消毒液一次;每周大消毒1次 询问护士 扣1.5分 10(可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或一项不符合要求6 现场查看 高水平消毒;每病人使用之间更换 扣2分 11(血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪一项不符合要求6 现场查看 器、病历夹定期擦拭 扣1.5分 12(生活垃圾与感染垃圾分别存入及处理，严格执行医疗废一项不符合要求6 现场查看 物交接制度，认真填写交接本 扣2分 13(医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标现场查看 一项不符合要求4 准预防 询问护士 扣2分 14(病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊一项不符合要求2 现场查看 清点 扣1分 一项不符合要求15(一次性物品不得重复使用;使用后的一次性利器放入利扣2分;一次性物8 现场查看 器盒，放到3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期 品重复使用该项 不得分 - 25 - 六、护理安全管理质量考核标准 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 1(严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上一人一项不符合报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良 6 查看记录 要求扣1分; 事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、. 有讨论分析、处理意见及防范措施 2(认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上 识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查一项未落实扣2 对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严8 现场查看护士操作 分 格的核对等等程序，由转抄和执行者签名确认，并需两 人核对后，方可执行 3(准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术一项未落实扣2 核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错8 现场查看查看记录 分 误 4(各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。一人一项不符合有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理扣1分。病人发生 及药物不良反应等)。有跌倒、坠床等意外事件报告制8 现场查看查看记录 走失、坠床、跃倒、度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与烫伤此项不得分 报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施 5(急救车用物齐全、性能良好;急救用物应在消毒灭现场查看急救车及记录一项不符合要求 菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有10 本 扣1.5分 专人管理，每周清点并记录;用后及时补充并上锁管理 - 26 - 6(急救器材:如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、一项不符合要求 呼吸囊、除颤仪器性能良好，处于备用状态，急救物品10 现场查看 扣2分;备用氧气完好 为零 7.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品一项不符合要求 不得混放;有效期管理，外形相似药品分开放置，每月10 查看药物及记录本 扣1分 清理并有记录 8(口服药原始包装保存;无“三无”(无生产日期、生 产厂家、保质期)药品;冰箱内无过期药品、物品。特一项不符合要求 殊药物:如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使10 查看药物 扣1分 用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求;其他药 按规范放置 一项不符合要求9(外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混 扣1分;发现药品 放;标签醒目;无过期、变质药品;原装容器储存，容10 现场查看 混放、变质、过期器一次性使用 此项不得分 10(麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药无专人管理扣2品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保分，一项不符合要 10 现场查看药物及记录本 管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名;10%求扣1分;无专柜氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目 专锁此项不得分 11(药物过敏试验应带急救盒(抢救用药及用物)，并不符合要求扣1 5 现场查看 向病人宣教注意事项。 分 12(学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进一位学生不符合 5 现场查看 行工作，严格执行《护士条例》相关规定 要求扣2 - 27 - 七、专科护理质量考核标准 1(引流管类护理质量考核标准 (含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流) 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 1.护士着装规范，戴口罩及手套;熟悉病人病情;向病人一人一项不符合10 现场查看询问责任护士 或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合 要求扣0.5分. 2.认真执行无菌操作原则,普通引流装置每日更换1次,现场查看病人及护理记一人一项不符合抗返流装置每周更换1次,同一病人多根管道应分别标有12 录 要求扣1分 明显标识(管道名称、置管日期) 3(认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定一人一项未落实10 现场查看 时夹闭、开放引流管 扣1分 一人一项未落实4(注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染 5 现场查看 扣1分 5(引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落;高度现场查看病人及护理记一人一项未落实适宜，压力适当，流速正常;严密观察引流液的颜色、性10 录 扣1分 状、量、液面有无波动;每班至少记录1次 - 28 - 6(主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征一人一项不符合10 现场查看 的观察，发现异常及时通知医生 要求扣0.5分 7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固一人一项不符合10 现场查看 定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外 要求扣1分 8(加强识别及预防并发症:观察有无皮下气肿、瘘、腹一人一项不符合痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处10 随机查看 要求扣1分 理 9(落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干一人一项不符合5 现场查看询问病人 燥，根据病情需要给予口腔护理每日1,2次 要求扣0.5分 10.做好健康教育:告知病人或家属各类置管的目的、注意一人一项未落实事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法5 现场查看询问病人 扣0.5 等相关知识 11.做好心理护理,及时了解病人的心理活动,鼓励病人积一人一项不符合5 现场查看询问病人 极配合治疗和护理 要求扣0.5分 12.严格掌握拔管指征,根据医嘱拔管。拔管后做好相关病一人一项不符合8 查看护理记录 情观察及护理记录 要求扣1分 - 29 - 2.静脉置管护理质量考核标准 (含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘) 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 一人一项不符合 1(护士着装规范，戴口罩、手套;熟悉病人的病情 5 现场查看责任护士工作 要求扣0.5分 . 2(向病人或家属解释操作目及方法，消除紧张和恐惧心一人一项不符合 5 现场查看病人 理，按要求签定知情同意书及填报置管申请单 要求扣1分 3(严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺 部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线现场查看病人及护理记一人一项不符合 10 及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方录 要求扣1分 可输液 4(操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全， 行PICC者避免置管肢体过度活动;行颈内静脉或锁骨下现场查看病人并询问责一人一项不符合 10 静脉置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或任护士 要求扣1分 洗头时应避免浸湿敷贴 - 30 - 5(严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干现场查看病人及护理记一人一项不符合 燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用75%洒精及1%15 录 要求扣2分 碘伏消毒，并盖以无菌敷料。 6(定期维护:中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以 后可隔日更换敷料1次;专用贴膜可延长至7天更换一次，现场查看病人并询问责一人一项不符合 15 但若出现潮湿、松动、沾污应及时更换:各种导管均注明任护士 要求扣2分 穿刺日期、维护日期和责任人 7.妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及一人一项未落实 堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接10 现场查看病人 扣1分 头每日更换1次:肝素帽至少每周更换1次 8(掌握各类导管留置时间、正确的拔管方法。每日严密 观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑拔除现场查看并询问责任护一人一项未落实 10 导管，按要求留取导管尖端5CM送培养和血培养:留置针士 扣1分 保留时间原则上不超过96小时 9(加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置一人一项未落实 导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关10 随机询问病人 扣1分 知识和要求 - 31 - 10(及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、一项不符合要求 10 现场查看护理记录 导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者 扣1分 3.气道管理护理质量考核标准 (含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入) 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 一人一项不符合1(着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目 5 现场查看 要求扣0.5分 的及相关知识，严格执行无菌操作 . 2(密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度 的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵隔气肿，套管内及一人一项不符合 10 现场查看查看记录 切口部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及要求扣1分 时记录 3(各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日 更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管;气管套管系带一人一项不符合 打死结，松紧以一指为宜，随时调整;防止意外拔管:(1)15 现场查看 要求扣2分 神志清楚者加强沟通;(2)神志不清者双手予以保护性约 束 4(保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲 及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，及时吸痰，指导一人一项不符合 10 现场查看 清醒病人有效咳嗽;观察并记录分泌物的颜色、量及粘稠要求扣1分 度;使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器 - 32 - 5(吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管 病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换;各种标识清晰; 使用中吸引装置功能完好;面罩吸氧者应每日更换吸导一人一项不符合 15 现场查看 管、及温化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效要求扣2分 吸氧。注意用氧安全，应备有“四防”标识，并做好相关 宣教。一次性物品必须一次使用 6(落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1,2现场查看病人及护理记一人一项不符合 次，保持口腔清洁;保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，10 录 要求扣1分 防止压疮发生 7.气管切开每日2次气管切口护理:用生理盐水或0.5% 活力碘消毒切口、管口覆盖2,4层生理盐水纱布。金属现场查看病人及护理记一人一项不符合 气管切开套管，更换其内套管每日3,4次;长期气管切10 录 要求扣1分 开者，遵医嘱定期更换气管切开套管(一次性导管每周更 换1次，金属导管每月更换1次) 8(经氧气雾人吸入者，应指导病人正确使用雾化器;调一人一项不符合 节氧流量为5,10L/min，保证吸气口喷出均匀雾状药液;5 现场查看 要求扣1分 观察、记录治疗效果及反应 9(吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物反流入气管引起一人一项不符合 5 现场查看 误吸 要求扣1分 一项不符合要求 10(各类仪器调和使用后及时清理，定期消毒并有记录 5 现场查看 扣1分 - 33 - 11(加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗询问病人或家属对相关一人一项不符合 10 的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等 知识的掌握情况 要求扣1分 4(各种仪器操作护理质量考核标准 (含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机) 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 1(保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识;一人一项不符合10 现场查看 定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录 要求扣1分. 查看医嘱、护理计划、无医嘱一人一项2(根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数;10 护理记录;询问当班护扣5分;计划不符 护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除 士常见报警的处量 合扣2分 3(各类(1)病人取合适的体位，避免各种导管、导仪器的线压在病人身体下，有预防并发症的措施(2)一人一项不符合15 现场查看病人 连接与正确连接各仪器装置，部位正确，连接规范(3)要求扣2分 使用 使用过程中要注意保暖 - 34 - 多功能监护仪: (1)根据病人的年龄和体形选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧的肢体上测量血填压 (2)测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上或灰4(动态指甲上测量 观察仪(3)监护仪使用过程中，应防止导线脱落 器的使呼吸机: 用状态 (1)观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处理 (2)密切观察病人紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每班至少记录1次，发现异常及时分析处理 (3)保持呼吸通道畅通，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒 - 35 - (4)做好病人口鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁 (5)严防意外事故及并发症的发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息 (6)呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，有污染及时更换 输液泵、微量注射泵: 查看仪器使用情况，抽一人一项未落实(1)用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等 20 全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不查护理记录 扣1分 良反应等 (2)输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率 (3)使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者 (4)经常观察输液泵、微量注射泵的工作状态，速率应与记录相符;观察药物疗效以及药 物有无外渗 多功能监护仪: 5(严格超过72小时或必要时应更换电极片及电极位置 落实消呼吸机: 毒隔离各类呼吸机的空气过滤膜清洁，更换的空气过一人一项不符合20 现场查看病人 制度，严滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长管、温湿交换要求扣2分 防交叉器(人工鼻、呼吸过滤器)应24小时更换1次 感染 输液泵、微量注射泵: 每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等 现场查看病人及护理记一人一项不符合6(严密观察病人的病情变化，并做好记录 5 录 要求扣1分 一人一项不符合7.仪器出现故障时及时排除，防止意外事件的发生 10 现场查看 要求扣2分 8(做好健康教育，告知病人或家属使用各类仪器的目的询问病人或家属对相关一人一项不符合10 及注意事项。了解病人的心理活动，做好心理护理 知识的掌握情况 要求扣1分 - 36 - 八、重点科室质理考核标准 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 1.急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、血透中心、供应一项不符合要求8 现场查看 室等重点科室布局合理，环境清洁，工作流程优化 扣1分 无制度不得分;制查看资料 2.重点科室制度健全，职责明确 8 度不完善、职责不 现场查看 明确扣1分 3.医疗物品符合医院感染管理规范，医务人员严格执行手查看资料 一项不符合要求10 卫生及无菌技术操作规程 现场查看 扣1分 4.有特殊、重点科室护理岗位人员准入标准 10 查看科室相关资料 缺一项扣1分 5.急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、血透中心等必备急救仪器、设备不10 现场查看 的急救仪器设备完好率达到100% 达标不得分 考核成绩?80分6.急诊科、手术室、ICU护士熟练掌握急救仪器、设备的10 随机抽考1名护士 为达标，每降低1 使用及简单故障的排除 分扣0.5分 - 37 - 7.新生儿病室医护人员在进行诊疗、护理过程中应严格执 行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保医疗安全。一项不符合要求10 现场查看 新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关规扣1分 定 8.透析中心无菌物品必须一人一灭菌;病人透析器专人专 用，透析管一次性使用;透析治疗室和透析准备间每日进未专人专用此项行空气消毒，每月做空气培养1次，空气培养细菌计数10 现场查看 不得分;未期培养 3;每月做反渗水细菌培养1次，要求细菌计数<500cfu/m每项扣2分 <200cfu/ml;每3个月检测内毒素一次，要求内毒素 <2EU/ML;根据软水的使用量定期再生 9.手术室建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持一项不符合要求服务制度与程序，大、中型手术术前有访视，术后有回访10 查看记录 扣1分 记录。做好手术患者安全核查 10.供应室采取集中管理的方式，物品实行下收下送，为查看记录 一项未落实扣210 临床提供24小时保障服务 现场查看 分 11.加强与相关科室、职能部门的沟通协调，定期征求意一项未落实扣14 查看相关资料 见，促进质量持续改进 分 - 38 - 九、门诊输液中心护理质量考核标准 标准扣分实得检 查 内 容 考核方法 扣分标准 分 原因 分 环境 空间宽敞、环境清洁、通风良好;布局合理、一项未做到扣2 10 现场查看 管理 标记醒目、工作流程合理 分 1.清洁区、污染区分区合理，严格执行无菌技一项不符合要求 10 现场查看 术操作原则 扣2分 2.实行一人一针一管一带一消毒;每操作一人一项不符合要求 后应用快速消毒剂消毒手，手消毒剂开启后应10 现场查看 扣2分 标明日期、责任人 消毒 3.开启的溶液标有日期、用途、签名，有效期一项不符合要求 6 现场查看 隔离 24小时 扣1分 管理 4.脉枕套每日更换，如有污染及传染病人使用一项不符合要求 2 现场查看 及时更换 扣1分 5.一次性物品不得重复使有;使用后的一次性一项不符合要求 利器放放利器盒，放至3/4时更换，利器盒外8 现场查看 扣2分 记录使用科室及日期 一项不符合要求 1.抢救车用物齐全、性能良好;急救用物应在 6 查看记录 扣2分;物品、药 - 39 - 安全 消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、品过期该项不得 变质、过期，有专人管理，每周清点并记录; 现场查看 分 用后及时补充并上锁管理 管理 一项不符合要求 2.操作中严格执行“三查七对” 10 现场查看 扣2分 3.严格执行护理不良事件登记、报告制度，每一项不符合要求 周有登记，每月有讨论分析，处理意见及防范5 现场查看 扣1分 措施 4.抢救仪器设备性能良好，处于备用功能状一项不符合要求 6 现场查看 态，急救物品完好率100% 扣2分 现场查看 一项不符合要求 1.热情接待病人，落实首问负责制 4 询问病人 扣2分 一项不符合要求 2.认真执行操作规程及工作流程 8 现场查看 操作 扣1分 流程 3.按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随现场查看 一项不符合要求 10 时观察病人病情变化及药物反应 询问病人 扣1分 管理 现场查看 一项不符合要求 4.主动与病人沟通，针对性的开展健康教育 5 询问病人 扣2分 - 40 - 附件, 湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收标准(总分100分) 目 录: 一、组织管理(10 分) 二、规章制度(2 分) 三、人员要求及培训(8 分) 四、建筑与布局要求(10 分) 五、设备与设施要求(25 分) 六、质量管理 (30 分) 七、监测管理(15 分) 附一:说明 附二:评审验收汇 总 表 - 41 - - 42 - - 43 - - 44 - - 45 - - 46 - - 47 - - 48 - - 49 - - 50 - - 51 - - 52 -