[doc格式] 极低出生体重儿的早期全静脉营养的临床探讨
极低出生体重儿的早期全静脉营养的临床
探讨
第28卷第7期
2008年7月
南京医科大学(自然科学版)
ACTAUNIVERSITATISMEDICINALISNANJING(Natura1Science)?)
二_二
极低出生体重儿的早期全静脉营养的临床探讨
孙晓丽.周晓玉
(南京医科大学附属南京儿童医院新生儿科,江苏南京210008)
【摘要]目的:观察早期大量快速静脉营养和晚期小量静脉营养对极低出生体重儿(VLBw)能量代谢的影响.方法:将63例
VLBW患儿随机分成两组,早期全静脉营养组(ETPN)于生后24h内给予2.0g/(kg?天)的氨基酸和1.5g(kg?天)的20%n~肪
乳,之后每天增加1.0g/kg;晚期全静脉营养组(mN)于生后24—48h开始给予氨基酸0.5g/(kg?天),48-72h开始给予20%
脂肪乳0.5g/(.天),按0.5g/(kg?天)递增.两组目标剂量均为氨基酸3.5g/(kg?天),20%g~肪乳3.0g/(kg’天).观察比较两
,血 组患儿氮平衡,能量摄入,同时比较胆固醇,甘油三酯,胆红素,肌酐糖等生化指标.结果:EPN组在氮储存上明显高过
LTPN组(P<0.01),生后1-5天的能量摄入亦明显升高(P<0.01).
两组在胆固醇,甘油三酯,胆红素,肌酐上无明显区别.LTPN
组的血糖水平较ETPN组明显升高(P>0.05).结论:早期全静脉营
养可以避免负氮平衡,增加热卡供给,且对早期预后没有明显
不良反应.
[关键词]极低出生体重儿;早期静脉营养;晚期静脉营养;氮平衡;能量
摄入
[中图分类号]R722.19[文献标识码]A[文章编
号]1007-4368(2008)07—921—04
Earlytotalparenteralnutritioninlow--birth--weightinfants
SUNXiao-li,ZHOUXiao-yu
(DepartmentofNeonatology,NanjingChildren’sHospitalAffiliatedtoNJMU,Nanjing210008,China)
[Abstract]Objective:Toobservetheeffectofearlynutritioninverylowbirthweightinfants.Methods:Sixty?threepreterminfants
withbirthweights<1500greceivedparenteralnutritioncontainingboth2.0g/(kg?d)aminoacids(AA)and1.5g/(kg’d)lipidwithin
thefirst24hourswithaincreaseof1.0g/(kg?d)inbothofthem(ETPNgroup),orsolelyglucoseduringthefirstdaywith0.5g/(kg?d)
AAinseconddayand0.5g/(kg?d)lipidinthethirddaywithaincreaseof0.5g/(kg?d)inbothofthem(ETPNgroup).Thefinal
doseofAAis3.5g/(kg?d)andlipidis3.0g/(kg?d).Tocomparenitrogenbalanc
esandcaloricintakeinthetwogroups,theplasma
concentrationofcholesterol,triglyceride,bilirubin,creatinineweredeterminedtoevaluatethesideeffectofETPN.Results:VLBW
infantssupplementedwithETPNhadnomajoradversesideeffects.Theygotapositivenitrogenbalanceatthefirstdayandmore
caloriesintake.Conclusion:EarlytotalparenteralnutritionadministrationtoVLBWinfantsresultsinapositivenitrogenbalance
andmorecaloriesintake.
[Keywords]VLBWinfant;ETPN;LTPN;nitrogenbalance;caloricintake
[ActaUnivMedNanjing,2008,28(07):921—924]
极低出生体重儿(vewlowbirthweight.VLBW)
是出生体重小于1500g的新生儿.胎儿后期是脑
发育,体重增长和能量储存的关键时期,而VLBW
由于缺乏这一时期,可对其大脑发育和能量代谢产
生重要影响,大量实验
生后的最初几周是
VLBW神经发育的关键时期[,这一时期的营养缺
陷可导致不可逆的脑损害,故生后迅速建立营养支
持以追赶宫内生长速率是十分必要的.目前临床
上静脉营养常规于生后第2天开始给予氨基酸,第
3天给予脂肪乳,然后缓慢增加,本研究通过早期大
量快速静脉营养与常规静脉营养相对比,旨在探讨
早期大量快速给予静脉营养对VLBW能量代谢的
影响.
1材料与方法
1.1研究对象
南京医科大学附属南京儿童医院新生儿科于
2005年1月-2007年1月收治VLBW患儿63例.
南京医科大学
第28卷第7期
2008年7月
男38例,女25例.胎龄27,32周,胎龄以入院时胎
龄评估为准(Finnstrom评分法),所有患儿均于生后
第1天人院,置于新生儿培养箱内,体
温度维持
在36.5cc,并排除以下疾病:先天畸形,双胎输血(双
胎血红蛋白相差大于5g/d1),糖尿病母亲新生儿,
前置胎盘,胎盘早剥.随机分成两组.两组资料在出
生体重,胎龄,性别,5rainApgar评分,每日总液量,
呼吸支持及氧合指数上均无显着性差异
早期全静脉营养组(earlytotalparenteralnutrition,
ETPN):共31例,其中男20例,女11例,生后24h
内给予2.0g/(kg?天)的氨基酸和1.5g/(kg?天)的
20%脂肪乳,之后增加1.0g/(kg?天),目标剂量为
氨基酸3.5g/(kg?天),20%脂肪乳3.0g/(kg?天).
氨基酸为天津金耀氨基酸有限公司生产的/bJL复
方氨基酸注射液(18AA—I),总氨基酸量为67.40L,
总氮量为9.24g/L.脂肪乳为广州白云山侨饶制药
有限公司生产的中/长链脂肪乳注射液(c.),主要
成分为大豆油,中链甘油三酸酯,卵磷脂,甘油.
晚期全静脉营养组(1atetotalparenteralnutri—
tion.LTPN):共32例,其中男18例,女14例,生后
24h内只给予葡萄糖注射液.24,48h开始给予氨
基酸0.5g/(kg?天),48,72h开始给予20%脂肪
乳0.5g/(kg?天),按0.5g/(kg?天)递增,目标剂量
同ETPN组.
1.2评价指标及方法
1.2.1氮平衡
每日记录液体人量和尿量,尿量通过尿片重量
差来估计.24h内的尿保存在一20o《二冰箱.尽管有些
患儿没能收集到24h的尿液,文献显示在全静脉营
养患儿6,12h尿液可以精确估计24h的总尿量[3].
生后3,5,7天
氮摄入,氮排出,氮平衡.氮平衡
用以下公式计算:
氮平衡=蛋白质摄人量/6.25一[尿尿素氮(g/d)+3]
1.2.2血生化指标
每2,4h测血糖浓度,调整血糖速度和血糖浓
度保持血糖浓度在2.2一一8.2p~mol/L,血糖速度为4,
12rag/(kg-min),血糖浓度为5%,12.5%.每日测定
血清钠,钾,氯,尿素氮,肌苷,钙,胆红素.每3天测
定甘油三酯,胆固醇.这些测定由化学实验室用日
立自动生化分析仪常规测定.
1.2.3预后评价指标
动脉导管未闭(PDA心脏超声确诊).3,4级的
脑室内出血(IVH),早产儿视网膜病变(ROP).败血
症,肺损伤(氧合指数0I:MAP×Fi02/PO2),支气管
肺发育不良症(BPD)(氧气需要大于28天或者超过
纠正胎龄36周).
1.3统计学处理
结果以均数?标准差(?s)表示,两组间比较
用t检验,前后重复测量的各生化指标用双方差分
析,以P<0.05为差异有统计学意义.
2结果
2.1两组生后7天内氮储存的比较
ETPN组氮储存生后第1天为140rag/(kg?
天),各天平均值为(197.50?38.62)mg/(kg?天),所
有的LTPN组患儿生后48h均处于负氮平衡,平均
值为(一120.O0?34.86)rag/(kg?天),在生后5,7天
时氮储存较前明显增加,ETPN组1,3,5,7天氮储
存均显着高于LTPN组(P<0.01,表1).
表1两组极低出生体重儿平均氮储存的比较
Tab1MeannitrogenretentionisshownforETPNandLTPN[mg/(kg?天),?s]
2.2两组生后7天内能量摄入的比较
ETPN组的能量摄人在生后前7天的平均值为
(68.80?9.80)kcal/(kg?天),LTPN组的平均值为
(53.68?12.85)kca|/(kg?天),ETPN组的能量摄入
在生后前5天明显高于LTPN组(P<0.01,表2).
2.3两组间生化指标的比较
如表3所示,两组间血浆甘油三酯,胆固醇,肌
酐,碳酸氢根,血糖水平没有统计学差异(尸>0.05,
表3).
2.4两组患儿在并发症的比较
两组间的平均液体摄人量没有统计学差异.
生后7天液体摄人量最大时ETPN组的平均值为
第28卷第7期
2008年7月孙晓丽等:极低出生体重儿的早期全静脉营养的临扇探
讨?923?
胆红素(umol/L)
胆固醇(mg/d1)
甘油三酯(mmoL/L)
碳酸氢根(meq/d[)
肌酐(mg/d1)
血糖(mg/m)
25.30~4.3023.70~4.50136.20~5.60132.7~4.90
64.10~13.1062.20~15.6066.00~18.6065.30~14.70
0.97~0.100.95~0.120.96~0.150.94~0.14
20.30~1.2021.20~2.1022.60~2.4024.50~2.80
62.80~5.7065.40~3.20108.80~10.5097.60~9.40
4.30~1.105.40?1.204.80~1.O05.70~1.40
145.80~6.40
68.90~19.20
1.02~0.08
23.20~2.70
72.10~8.30
4.6O?1.40
140.70~5.80
67.20~15.70
0.97~0.17
23.70~1.90
73.60~9.50
5.3O?0.90
150.30~7.00
71.50~16.30
1.24~0.14
23.50~2.60
54.80~7.20
4.5O?1.20
146.10~5.70
70.40~17.20
1.22~0.17
24.10?2.30
56.70~8.10
5.50~1.10
(142.0?8.5)ml/(kg?天),LTPN组的平均值为
(145.0?8.5)ml/(kg?天).两组患儿在并发症
(BPD,IVH,PDA.ROP,败血症)的发生率上没有显
着性差异(P>0.05).ETPN组一名患儿在生后4天
死于败血症.一名患儿l4天死于坏死性小肠结肠
炎(NEC).LTPN组一名患儿于生后3天死于肺出
血.一名患儿l0天死于呼吸衰竭.两组患儿的死亡
率没有统计学差异.
3讨论
早期的营养不良可对新生儿的中枢神经系统
和长期预后造成重要影响.蛋白质供应不足可影响
发育中脑的细胞分化和髓鞘形成.从而可造成不可
逆的认知.运动.行为的发育异常4].脂肪在能量平
衡中起着重要作用,可以优化蛋白利用.脂肪的供
应不足可影响能量的优化利用.从而导致明显的营
养不良和蛋白水解.
实验表明如果早期静脉营养只给予葡萄糖.
VLBW每天每kg体重丢失0.5,1.0g的蛋白质,而
同胎龄的胎儿在宫内蛋白质以2.0g/(kg?天)的速
度递增[5],而且蛋白质的丢失与胎龄呈负相关,极不
成熟儿蛋白质的丢失相当于足月儿的2倍,蛋白质
和氨基酸的缺乏可导致明显的生长迟缓和不可逆
的脑发育缺陷.我国《早产儿管理指南》嘲中推荐氨
基酸从0.51.0g/(kg?天)开始.部分是因为考虑到
氨基酸的短期不良反应.如影响血PH值,碱剩余,
加重肾负担等.但目前研究表明在接受低剂量和高
剂量氨基酸的患儿中,血酸碱度无差异.且比较加
用氨基酸和单纯应用葡萄糖营养的患儿.发现两组
患儿的血氨.血尿素氮均无区别【41].由此可见可
以在早期给予大剂量的氨基酸.研究亦证明.
VLBW患儿最低需要60kcal/(kg?天)的能量,其
中包括2.5(kg?天)的氨基酸,才能阻止分解代谢的
发生;70—80kcal/(kg?天),包括2.7-3.5g/(kg?天)的
氨基酸.才能保持和宫内发育一样的生长速度”].
如果生后48h才开始给与氨基酸和脂肪.70
80kcal/(kg?天)的能量摄入在生后5—7天才能达
到.本研究显示ETPN组患儿生后7天内均为正氮
平衡,平均的氮储存为197.5mg/(kg?天),显着高于
LTPN组,LTPN组患儿在生后72h内均为负氮平
衡.在生后5—7天时氮储存较前明显增加.在生
后第7天虽然LTPN组已达到目标剂量『氨基酸
3.5(kg?天),20%脂肪乳3.0g/(kg?天)],但其氮
储存仍明显低于ETPN组.表明生后立即给予氨基
酸可以避免早期的负氮平衡,有利于追赶宫内生长
速率,从而减少因蛋白质丢失对脑发育的影响.
本实验表明ETPN组生后27天内能量供给均
大于60kcal/(kg?天),而在LTPN组,生后5天内
?
924?南京医科大学
第28卷第7期
2008年7月
能量供给均在基本代谢需要值以下.研究证明生后
只给予葡萄糖不但会造成负氮平衡,而且在危重儿
会影响蛋白转换[引.本研究显示所有的ETPN患儿
生后7天内均处于正氮平衡状态.早产儿缺乏脂肪
酸的储存,如果没有脂肪的摄人.在生后58天就
可由于脂肪酸的缺乏而影响代谢功能[12-14].本研究
两组间的甘油三酯和胆固醇没有明显差异脂肪酶
的活性与脂肪的摄人量没有明确关系,所以在静脉
营养中缓慢少量增加脂肪量是没有必要的[].Brans
等的研究显示在VLBW患儿生后的最初4天内给
予不超过3g/(kg?天)的脂肪可使甘油三酯和胆固
醇保持在安全范围[t23.本研究显示早期给予1.5
3.0g/(kg?天)的脂肪不但可以增加热卡供给.而且
可以满足必须脂肪酸的需要,同时对血浆甘油三酯
和胆固醇浓度没有明显影响,而且对胆红素代谢没
有明显的副作用.
本研究通过对近期预后的探讨亦发现两组间
血糖,碳酸氢根,肌酐无显着性差异,进一步表明早
期大量快速静脉营养没有并发症或代谢紊乱发生
率的增高.
本研究亦显示ETPN组和LTPN组在ROP,
IVH,PDA.BPD和败血症的发生率上没有明显差
异.这一方面表明早期大量快速静脉营养不会增加
VBLW近期并发症的发生,但另一方面其对VBLW
近期预后有否改善作用还需扩大样本,以减少统计
分析的误差.
总之.本研究证明出生后立即给予VLBW2.0g/
(-天)的氨基酸和1.5g/(kg?天)的脂肪可以避免
负氮平衡的发生,满足从宫内到宫外转换过程中的
特殊需要,使营养供给的变化达到最小化,而且不
会增加代谢紊乱或呼吸系统疾病的发生率.早期大
量快速静脉营养对VBLW远期预后的影响还需进
一
步探讨
[参考文献]
[2]
PorcelliJrPJ,SiskPM.Increasedparenteralaminoacid
administrationtoextremelylowbirthwei~tinfantsdur—
ingearlypostnatallife[J1.JPediatrGastroenterolNutr,
2002,34(2):174-179
AuestadN,ScottDT,JanowskyJS,eta1.Visual,cogni—
tive,andlanguageassessmentsat39monks:afollow—up
studyofchildrenfedformulascontaininglong~hmn
polyunsaturatedfattyacidsto1yearofage[J].
Pdeiatrics,2003,112(3Pt1):177—183
[3]PremjiSS,FentonTR,SauveRS,eta1.Higherversus
lowerproteinintakeinformula--fedlowbirthwei~tin-?
fants[J]_CochraneDatabaseSystRev,2006,25(1):
CD003959
[4]ThureenPJ,MelaraD,FennesseyPV,eta1.Effectoflow
versushighintravenousaminoacidintakeonverylow
birthweightinfantsintheearlyneonatalperiod[J].Pe—
diareRes,2003,53(1):24—32
[5]IbrahimHM,JeroudiMA,BaierRJ,eta1.Aggressiveear—
lytotalparentalnutritioninlow—birth—wei~tinfants[J].J
486 Perinatol,2004,24(8):482—
[6]中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南
[J]_中华儿科杂志,2006,44(3):188
[7]ParimiPS,KadrofskeMM,GrucaLL,eta1.Aminoacids,
glutamine,andproteinmetabolisminverylowbirth
weightinfants[J].PediatrRes,2005,58(6):1259—1264
[8]ThureenPJ,MelaraD,FennesseyPV,eta1.Effectoflow
versushighintravenorsaminoacidintakeonverylow
birthweightinfantsintheearlyneonatalperiod[J].Pe—
diatrRes,2003,53(1):24—32
[9]DenneSC,PoindexterBB:Evidencesupportingeralynu—
tritionalsupportwithparenteralaminoacidinfusion[J].
SeminPerinatol,2007,31(2):56—60
[10]KalhanSC,ParimiPS,GrucaLL,eta1.Glutaminesup—
plementwithparenteralnutritiondecreaseswholebody
proteolysisinverylowbirthweightinfants[J].JPediatr,
647 2005,146(5):642—
[11]0’ConnorDL,HallR,AdamkinD,eta1.Growthandde—
velopmentinpreterminfantsfedlong--chainpolyunsatu—
ratedfattyacids:aprospectiverandomizedcontrolledtrial
[Jj.Pediatrics,2001,108(2):359-371
[12]BransYW,AndrewDS,CarrilloDW.Toleranceoffat
emulsioninvery—low—birth—weightneonates[J].AmJDis
Child,1988,142(2):145-152
[13]BloomBT,MulliganJ,ArnoldC,eta1.Improvinggrowth
ofthevery—low—?birth—?weightinfantsinthefirst28一days
[J].Pediatrics,2003,112(1Pt1):8-14
[14]GargM,Bassilians,BellC,eta1.Hepaticdenovolipoge—
nesisinstablelow--birth--weightinfantsduringexclusive
breastmilkfeedingsandduringparenteralnutrition[J].
JPENJParenterEnteralMutr,2005,29(2):81-86
[收稿日期]2008—01—20