徐州工伤认定申请表格式

编号： 徐 州 工 伤 认 定 申 请 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 受伤害职工社会保障卡号： 经办人姓名及电话： 填表日期： 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明，徐州工伤认定申请表是由智遨泊徐州人才网进行提供并由局部修改，仅仅作为参考范本使用。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，申请人填表后自存一份、社会保险行政部门留存一份。 职工姓名   性 别   出生年月日   身份证号码   联系电话   家庭详细 地 址   邮政编码   工作单位   联系电话   单位地址   邮政编码   职业、工种 或工作岗位   参加工作 时 间   事故时间   事故地点   诊断时间   受伤害部位   接触职业病危害时间   接触职业病危害岗位   职业病名称   事故时间、地点及主要原因   简述受伤害经过（可附页）： 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见： 经办人签字： 负责人签字： （公章） 年 月 日 年 月 日 备注：