主动脉夹层-曹

201210679 左立均女64岁38床 首次病程记录 2012年03月16日14时14分 1.病例特点: 临床现:胸痛1年余. 体格检查: T:36.5℃,P:59次/分,R:20次/分,BP:172/98mmHg神志清楚, 急性病容,唇无发绀,颈静脉无怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺未闻及湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界不扩大,心率59次/分,律齐。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。 辅助检查:无 2.拟诊讨论: 诊断依据:曾因胸痛、气促、咳嗽20余天于2010年12月31日第一次入院,诊断为1.主动脉夹层2.高血压病3级极高危,未行手术,经降压等治疗后于2011年1月11日出院。 出院后在家静养,未服药,后病情稳定,一直未发胸痛。1周前开始无明显诱因再次出现胸骨后上腹部疼痛,放射到背部,疼痛持续,无明显缓解,自述与上次发作时相似。感气促,伴咳嗽,少量白痰,无畏寒发热,无恶心呕吐遂入我院治疗。既往有"高血压"病史,最高血压不知,未规律用药,血压控制情况不详,有"脑梗死"病史 鉴别诊断:须与心肌梗死鉴别:疼痛剧烈,心电图、心肌酶等有助于鉴别。 入院诊断: 1.胸痛查因主动脉夹层? 2.高血压病3级极高危 3.脑梗死后遗症期 3.病例分型:D型 4.诊疗计划: 1. 下病危,完善相关检查。 2. 予以调脂、降压等对症支持治疗。 医师签名:曹应坤 2012年03月16日17时12分上级医师查房记录随钟利兰副主任医师查看患者,患者老年女性,因胸痛1年余入院。曾因胸痛、气促、咳嗽20余天于2010年12月31日第一次入院,诊断为1.主动脉夹层2.高血压病3级极高危,未行手术,经降压等治疗后于2011年1月11日出院。出院后在家静养,未规律服药,病情尚稳定,一直未发胸痛。1周前开始无明显诱因再次出现胸骨后上腹部疼痛,放射到背部,疼痛持续,无明显缓解,自述与上次发作时相似。感气促,伴咳嗽,少量白痰,无畏寒发热,无恶心呕吐。遂入我院治疗。既往有"脑梗死"病史,目前诊断考虑1.胸痛查因主动脉夹层可能性大2.高血压病3级极高危3.脑梗死后遗症期。嘱下病危,完善相关检查,予以调脂、降压等对症支持治疗。 2012年03月18日12时55分 患者仍感胸痛,放射到背部,精神差。查体P:49次/分,BP:100/60mmHg神志清楚,急性病容,唇无发绀,颈静脉无怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺未闻及湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界不扩大,心率49次/分,律齐。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。结果回报:结果回报。尿常规示蛋白尿,电解质无明显异常;凝血功能正常; 血脂CHOL 7.38mmol/l;肝肾功能无明显异常;血糖7.2mmol/l;BNP 238pg/ml,心肌酶示CK 136U/L LDH 298U/L,主动脉CTA示:胸腹主动脉夹层动脉瘤并附壁血栓形成。患者病情危重,再次建议患者家属转上级医院继续治疗,但患者家属拒绝。 出院记录 入院时间:2012年03月16日13时08分 出院时间:2012年03月23日09时32分 住院天数:7天 入院诊断:1.胸痛查因主动脉夹层? 2.高血压病3级极高危 3.脑梗死后遗症期 入院时情况:患者老年女性,64岁,因胸痛1年余入院。体查: T:36.5℃,P:59次/分,R:20次/分,BP:172/98mmHg神志清楚,急性病容,唇无发绀,颈静脉无怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺未闻及湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界不扩大,心率59次/分,律齐。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。 诊疗经过:入院后完善相关检查,血常规示WBC 8.26*10^9/L,N 74.2%,尿常规示蛋白尿,电解质无明显异常;凝血功能正常;血脂CHOL 7.38mmol/l;肝肾功能无明显异常;血糖7.2mmol/l;BNP 238pg/ml,心肌酶示CK 136U/L LDH 298U/L,主动脉CTA示:胸腹主动脉夹层动脉瘤并附壁血栓形成。予以调脂、降压等对症支持治疗,患者病情较前好转,要求出院。 出院情况:患者未诉胸闷、胸痛、气促及其他不适。查体:P:75次/分, BP:120/70mmHg,神清,急性病容,双肺未闻及湿啰音,心界不扩大,心率75次/分,律齐,腹部无明显压痛及反跳痛,肝脾无叩击痛,四肢无明显水肿。 出院诊断:1.主动脉夹层 2.高血压病3级极高危 3.脑梗死后遗症期 4.双肾结石 5.肝胆结石 出院医嘱: 1.低盐低脂饮食,注意休息,避免情绪激动。 2.不适随诊。 3.带药:拜阿司匹林100mg qd;福辛普利10mg qd;辛伐他汀片20mg qn;苯磺酸氨氯地平片2.5mg qd; 医师签名:曹应坤 入院记录 姓名:左立均出生地:湖南省宁乡县 性别:女民族:汉族 年龄:64岁职业::-农民 婚姻:已婚住址:宁乡县横市镇 联系电话:159******** 电子邮箱:无 入院时间:2012年03月16日13时08分记录时间:2012年03月16日15时18分 病史陈述者:患者本人入院方式:推送 主诉:胸痛1年余 现病史:患者因胸痛、气促、咳嗽20余天于2010年12月31日第一次入院,诊断为1.主动脉夹层2.高血压病3级极高危,未行手术,经降压等治疗后于2011年1月11日出院。 出院后在家静养,未服药,后病情稳定,一直未发胸痛。1周前开始无明显诱因再次出现胸骨后上腹部疼痛,放射到背部,疼痛持续,无明显缓解,自述与上次发作时相似。感气促,伴咳嗽,少量白痰,无畏寒发热,无恶心呕吐。遂入我院治疗。门诊以"胸痛查因:主动脉夹层?"收住我科,患者此次起病以来精神一般,无畏冷、发热,食纳较差,大、小便正常。 既往史:既往有"高血压"病史、血压最高185/110mmHg,未规律服药,血压控制不详,有"脑梗死"病史,"肾结石"病史,否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史,无外伤手术史,无药物及食物过敏史,无输血史,预防接种史不详。 个人史:出生于本地,否认"血吸虫疫水"接触史,平时生活起居饮食规律,无烟酒等不良嗜好。 月经及婚育史: 14(3-4)/(28-30),45岁绝经,月经量正常,无血块、痛经,白带不多、无嗅味。婚姻生育史:22岁结婚,生有1子,爱人及儿子均体健。 家族史:家族中无特殊病史可询。 体格检查 T:36.5℃,P:59次/分,R:20次/分,BP:172/98mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作,急性痛苦病容。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅五官大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆约 3.5mm 大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓,口唇发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,颈静脉不怒张,双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称,呼吸运动正常,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,无啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第5肋间隙锁骨中线内侧约1.0cm处,触无震颤,心界无扩大,心率59次/分,律齐,无杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音3-5次/分,音调不高。肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。双膝反射存在,克布氏征阴性,巴彬斯基征未引出。 专科情况:双侧胸廓对称,呼吸运动正常,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,无啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第5肋间隙锁骨中线内侧约1.0cm 处,触无震颤,心界无扩大,心率59次/分,律齐,无杂音。 辅助检查结果:无 入院诊断:1.胸痛查因主动脉夹层? 2.高血压病3级极高危 3.脑梗死后遗症期 医师签名:曹应坤