气管、支气管插管术

气管、支气管插管术 不论采用何种麻醉方法，要求在围术期始终保持呼吸道(也称“气道”)通畅和气体交换良好(简称“呼吸管理”)，对危重病人急救复苏中尤其需要切实做到此点，这是麻醉科最重要的业务工作之一，也是每一个麻醉科医师必须掌握的重点技能。为达到上述目的，需要在气道内根据具体情况置入不同类型的通气道(airway)，包括口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩通气管、气管内导管或支气管内导管等)。这样，麻醉者可以主动掌握气道通畅，施行控制呼吸，其中以气管插管和支气管插管最为常用，也是麻醉科的最基本的治疗与急救手段之一。麻醉者必须充分了解呼吸系统的有关应用解剖与病理理论知识，要求在麻醉前尽可能做到全面检查与评估，这样将有助于完成气管插管、支气管内插管以及其它多种 1 通气道的安置。 第1节 气道的应用解剖生理 呼吸系统由呼吸道(也称气道)和肺两部分组成。呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”;将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。麻醉前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。 一、颌面、口、齿 (一)颌面 颌和面的解剖结构与麻醉诱导期应用麻醉面罩的紧贴性或气管内插管操作有着密切的关系。退缩的下颌、大嘴、高大突起的鼻子、男性大胡 2 子等特殊解剖结构可影响麻醉面罩与面部的紧贴性，可致麻醉诱导期不能有效的通气和氧合。常见表现启口疼痛和障碍疾病为颞颌关节功能失常、三叉神经痛或部分头痛，可在气管插管操作中出现张口度不理想，或颞颌关节脱臼，术后疼痛可能加重。 (二)口和口咽 观察口唇和舌部的颜色与形态。有时还可能发现某些潜在的疾病，如贫血、白血病(leukoplakia)或早期鳞癌等。嘱病人发“啊”声，观察软腭、悬雍垂或舌的关系。舌偏移可发生在某些颅神经功能不全病例中。舌过大或突出(巨舌症)可妨碍气管插管操作。用压舌板压下舌体，一般应观察到口咽腔是否存在增殖体、扁桃体增生和炎症。检查位于上颌第二臼齿处的唾液腺开口，观察是否有异常分泌物。 3 (三)齿和义齿 观察牙齿排列结构，检查是否存在牙周炎、龃齿、松动齿、齿残缺零乱不全、门齿过长或前耙、全口无牙、全口义齿等。对所有检查到的牙齿异常，应在麻醉前于麻醉记录单，并告诉病人麻醉期间有可能引起牙损伤，征得病人同意。插管前采用适宜的牙模保护，有可能避免牙损伤。麻醉诱导前理应常规将义齿摘下，但在诱导前临时摘除全口义齿，有时反而会影响麻醉面罩的紧贴程度或喉镜显露声门，若需保留义齿，应警惕义齿移位或脱落。 二、鼻腔 鼻与口都是呼吸道的起始部分。鼻又是嗅觉器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。对气管插管言，鼻至气管分叉部的解剖具有特殊性。鼻孔至喉腔为上呼吸道，包括鼻腔(鼻孔至鼻中隔 4 末端)、鼻咽腔(鼻中隔末端至软腭下缘)和咽腔(软腭至喉头)三个解剖部位。鼻腔具有多种解剖生理功能，包括流通空气、清洁空气、加温和湿化空气，嗅觉、发声与反射等。鼻道内的空气流呈层流或涡流，受到粘液、纤毛活动、血管收缩与扩张等因素所影响。鼻腔加温吸入的外界冷空气，可使抵达喉腔的吸入气体温度接近体温，由此也消耗体内热量每天达75~100卡。外界空气经鼻道湿化，抵达肺泡时其湿度约为90%，由此也消耗体内水每天约1 L。鼻腔遇空气中的较大异物和不良气体，可引起喷嚏、呛咳反射，此即为鼻道的清洁功能。气管内插管后上述的鼻功能将有一定的改变。 (一)鼻道和鼻腔 鼻道在成人长约10~14 cm，由鼻中隔分隔为左、右二腔，每一鼻腔有前和后两个鼻孔。鼻前 5 孔与外界相通，鼻后孔与鼻咽腔和口咽腔相通。咽腔是鼻呼吸和口鼻呼吸的共同通道，在咽腔的下方为喉腔，是呼吸道中最狭窄的部位，犹如瓶颈。每一侧鼻腔由顶、底、内侧及外侧壁四部分所组成。 1. 鼻顶壁 较狭窄，由鼻骨、额骨、筛骨筛板、蝶骨等构成，属不能移动的部位，遇到暴力可引起骨折。筛骨的筛板较薄弱，与颅前窝相邻，并有嗅神经通过。当外伤致筛骨筛板骨折时，即为颅底骨折，常伴有嗅神经损伤、嗅觉障碍、脑膜和鼻腔顶部粘膜损伤，临床可出现出血和脑脊液鼻漏。鼻腔顶部特别是鼻中隔前上区的黏膜具有来自上颌动脉分支极丰富的血管丛分布，称“鼻易出血区”或“Little区”， 一旦遇到损伤，极易引起严重出血(epistaxis，约90%的鼻出血发生于此)。经鼻气管插管的导管选择过粗，鼻 6 孔将受到持续压力，可能会发生鼻孔皮肤坏死。鼻前部的软骨区属可活动的部位。前鼻孔的直径比鼻后孔大，呼吸困难时前鼻孔可显著扩大，即所谓鼻翼煽动现象。 2. 内侧壁 为两侧鼻腔的间隔，称鼻中隔，由骨质与软骨两部分构成，一般都偏位于一侧，以偏左侧者多见，在成人两侧鼻腔不对称者占75%。鼻中隔严重偏位者可致通气障碍，此即为鼻中隔偏斜症。 3. 外侧壁 在外侧壁上悬挂上、中、下三个突出的鼻甲，分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。各鼻甲的下方裂隙分别称为上鼻道、中鼻道和下鼻道。各鼻甲与鼻中隔之间的空隙，称为总鼻道。施行经鼻气管内插管或插入鼻咽通气管时，强调导管必须沿下鼻道(即鼻底部)插入，然后经90度转弯向下抵达鼻咽腔和喉腔。沿下鼻道插 7 入的方法:病人取仰卧位，气管导管或通气道与面部呈90度垂直方向插入，即可沿下鼻道插入鼻咽腔。相反，如果将导管向鼻顶部方向(与鼻外型呈平行方向)插入，则极易引起Little区损伤而严重出血。同理，在施行经鼻吸引管操作时，如果不慎而檫伤鼻顶部的出血区，同样会引起严重出血。有人建议在鼻道内操作前先使用血管收缩剂，可减少出血机会。此外，如果病人正在施行抗凝药治疗，则禁忌经鼻腔插入任何导管(包括通气道、胃管和气管导管)，因极易引起凶猛的鼻出血，需用填塞法止血。 (二)鼻窦 鼻泪导管以及颅骨额窦、筛窦、副鼻窦等均开口于鼻腔。鼻腔插管时有可能将鼻腔细菌经窦口进入窦腔而引起窦感染(sinusitis)，也可能促使鼻息肉阻塞窦口而引起感染(sinusitis);也偶尔 8 可因咽腔与中耳之间的气压发生改变而造成咽鼓管阻塞性感染。 (三)鼻的神经分布 鼻内外壁的皮肤和黏膜均由三叉神经的上、中、下分支的末梢支分布。因此，鼻腔内手术可以在黏膜表面麻醉下施行;也可在鼻外三叉神经分支阻滞麻醉下施行。 三、咽腔 咽腔是一个漏斗状肌性管道，上起自颅底，下至第6颈椎下缘(在环状软骨环水平)，与食管相延续，全长约12 cm。咽腔的后壁扁平，贴附于6个颈椎椎体前面;前壁由上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，以软腭与会厌上缘为界，区分为鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔三部分。 (一)鼻咽腔 鼻咽腔是鼻腔鼻后孔向后方的直接延续，上达 9 颅底，下至软腭平面，长度约为2.1 cm，左右径约为1.5 cm;顶壁呈拱顶状，后壁粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称“咽扁桃体”;向下与口咽部借鼻咽峡相通。鼻咽峡位于软腭游离缘与咽后壁之间，在吞咽动作时关闭。鼻咽部侧壁上有“咽鼓管咽口”，呈三角形开口，位于下鼻甲平面后方约1.0 cm 处。鼻咽部的前、上、后方均有明显隆起，称“咽鼓管圆枕”。经鼻插管时，如果导管过硬或弯度不够，可能被隆起的圆枕所阻挡。 (二)口咽部 口咽部是口腔向后方的延续部，位于软腭与会厌上缘平面之间，经咽峡与口腔或鼻咽部相通。咽峡由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根围绕而成。其前壁不完整，主要由舌根构成。舌根后部正中有一矢状位粘膜皱襞连至会厌，称为“舌 10 会厌正中襞”，该襞的两侧凹陷处称“会厌谷”。该谷是异物易滞留处，也是使用弯型喉镜片显露声门时的着力点。 (三)喉咽部 喉咽腔位于喉口及喉的后方，是咽腔的最下部比较峡窄的部分，上起于会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面，与食管相延续。向前经喉口与喉腔通连。喉向后膨出于喉咽部的中央位，由此在喉口的两侧各形成一个深窝，称“梨状隐窝”，是异物易滞留的部位，也是盲探插管时比较容易损伤的部位。由于喉上神经的内支在梨状隐窝的粘膜下方经过，因此将局麻药涂布于梨状隐窝表面，可产生声带以上的喉表面麻醉，适用于施行喉镜和支气管镜检查。 四、喉头 (一)喉头位置 11 喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。喉藉韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘;女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降。 (二)喉头软骨 喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。 1. 甲状软骨 甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为“喉结”，喉结上端的中央呈凹陷状，叫“甲状 12 软骨切迹”。甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称“上角”和“下角”。上角较长，借韧带与舌骨大角相连;下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节。 2. 环状软骨 在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫“环状软骨弓”，后部较宽，叫“环状软骨板”。弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄。 3. 杓状软骨 是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成“环杓关节”。 杓状软骨基底向前方突起，称“声带突”，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫“肌突”， 是 13 喉肌的附着处。 4. 会厌软骨 是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称“会厌软骨茎”，附着于甲状软骨前角的内侧面;舌面稍拱起对向舌根和舌骨，喉面稍凹对向喉前庭。会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的“舌会厌正中襞”，与舌根两侧的黏膜形成“舌会厌外侧襞”。三条皱襞间的一对凹陷称为“会厌谷”。置入弯型喉镜片时，必须深达舌会厌正中襞，使皱襞中的舌会厌韧带拉紧，才能翘起会厌而显露声门。 5. 环杓关节 由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成。杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动，由此使声带突转至内侧或外侧，相应使声带拉紧和松开，构成呼与吸动作以及发声功能。 (三)环甲膜 1. 环甲膜由弹性纤维膜片构成，分布于甲状 14 软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间，左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。其上缘游离，前附于甲状软骨前角的后面，后附于杓状软骨声带突，称为“声韧带”，即“声带”，是发音的主要结构。其前部增厚，称“环甲韧带”。环甲膜的位置浅表，易被扪及，在喉阻塞紧急情况急救时，经环甲膜用粗针穿刺气管，或部分切开环甲膜，可建立临时的呼吸通道。 2. 环状软骨气管韧带:连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间。 (四)喉腔 1. 喉腔 喉腔是指会厌至环状软骨下缘之间的腔隙，由喉软骨支架围成，平均长4~6 cm。喉腔上经喉口与喉咽部相通。喉口朝向后上方，由会厌软骨上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成。喉腔下通声门与气管。喉腔粘膜与咽和气管粘膜相 15 连。 2. 喉腔皱襞 在喉腔的两侧壁可见喉粘膜形成的两对皱襞。上方的一对叫“前庭襞”，又称“室襞”(也称“假声带”);下方的一对称为“声襞”，又名“声带”。室襞与声襞之间向外突出的间隙，称“喉室”。两侧声襞与杓状软骨基底部之间的裂隙，即“声门裂”，简称“声门”，是气管插管必经之路，是喉腔中最狭窄的部位。小儿的喉腔呈漏斗状，最狭窄的部位在声门裂下方的环状软骨水平。婴儿会厌较长而硬 ，呈“V”形，且在声门的上方以45度角向后突出，用弯型喉镜片一般不易做到翘起会厌看到声门，采用直型喉镜片挑起会厌才容易看到声门。 (五)声门裂(声门) 1. 声门裂可分膜间部和软骨间部，前3,5为膜间部，位于两侧声襞之间;后2,5为软骨间 16 部，位于杓状软骨之间。声门裂的长度在男性约为22 mm，女性约为18 mm。声门裂呈前低后高约为17度的角度。在平静呼吸时，声门裂的膜间部呈前窄后宽的三角形，软骨间部呈长方形;深呼吸时，杓状软骨外转，声门裂开大呈菱形，此时通过声门裂可看到2 ~ 3个气管软骨环。 2. 声带由层列的鳞状上皮细胞覆盖，这是声带可发生表皮样癌的原因。气管内插管后，声带较容易因损伤而出现息肉形成，一般多发生在会厌的后1/3部位，这与气管导管压迫杓状软骨声带突的内侧面有关;在气管内插管浅麻醉下，频繁吞咽和咳嗽动作也可导致喉头过度活动，致声带表面细胞擦伤和溃疡，在愈合期时可出现纤维组织化，结果是息肉形成。手术后并发息肉形成的表现是慢性嘶哑。此外，在长时间接受气管内插管的病人，偶尔可并发气管侵蚀和狭窄并发 17 症，但比较罕见，其原因往往与并发杓状软骨脱位有关。 (六)喉的括约肌功能 喉是发声器官，但还具有喉肌活动功能以产生气道的活瓣功能，具体有以下四方面作用: 1. 提高胸内压 在剧烈咳嗽或喷涕动作时，需通过喉的关闭功能以提高胸内压来完成。 2. 提高腹内压 在小便、大便或提举重物等动作时，需要首先关闭喉头以保持膈肌固定，然后再开始腹肌收缩，这样才能有效提高腹内压以完成上述动作。 3. 改善肺泡通气的有效性:吸气时，声门开启和气支气管扩张，使气流顺利进入肺泡;呼气时，先有声门关闭和气管支气管收缩动作，以促使死腔气逆流回入肺泡，然后再开启呼气，以排除死腔气。提示喉在肺泡通气的有效性方面起着 18 重要的作用。 4. 反射性关闭气道 表现为喉痉挛和支气管痉挛，是喉、声门、气管、支气管受到外来刺激时的一种对肺脏的保护性反射。 (1)喉痉挛:机体受到内源性机械或化学刺激，或外源性疼痛刺激时，表现全身肌肉收缩或痉挛，其中也包括喉内肌、气管支气管系平滑肌、喉外肌和胸壁肌等收缩，其结果是喉痉挛，表现气道顽固性关闭，对正压通气产生抵抗，对阿托品治疗完全无反应。由于喉肌是一种特殊型内脏肌，表现随意和不随意肌的双重功能，因此应用神经肌接头阻滞药可使之完全松弛。对喉痉挛的处理是:解除刺激源;提下颌向前向上位;气道氧正压通气;静脉注射琥珀胆碱。 (2)支气管痉挛:引起支气管痉挛的原因较复杂多样，包括副交感神经功能亢进;药物过敏; 19 体内组胺、前列腺素、慢性致敏性物质释放等，也可因体温升高、支气管外压力、充血性心力衰竭、肺水肿和肺栓塞等原因引起。支气管痉挛可导致气道严重狭窄，机体缺氧和CO蓄积，对2 其处理的标准方法包括:解除刺激源，应用下列一种或几种措施:氧正压通气;应用β兴奋药、抗胆碱药、氢化可的松;偶尔可静脉注射氨茶碱;应用神经肌接头阻滞药以解除胸壁肌痉挛。 (七)喉的神经支配 喉的全部功能包括感觉与运动，由来自桥脑迷走神经的分支。喉的迷走神经伴随舌咽神经、副神经与颈静脉一起穿出颅骨。阻滞迷走神经分支后即可施行清醒插管，但也可导致呼吸道阻塞。如果术前病人存在声带麻痹，在排除常见原因之后应考虑有脑干病变的可能，此时也可伴有舌咽神经和副神经麻痹。喉的迷走神经分支包括 20 喉上神经和喉返神经。喉的黏膜下分布有丰富的感觉神经末梢，因此，对喉施行黏膜表面麻醉非常容易。 1. 喉上神经 也称上喉神经是迷走神经的一支，为感觉和运动的混合神经。迷走神经离开颅底神经节后，分为内外两支。喉神经走行在颈内、外动脉的深部，途中分出细的外支管理环甲肌，分出较粗的内支穿过舌甲膜进入喉内，管理声带以上包括会厌的喉面感觉。因此，在直型喉镜片挑起会厌的刺激下，容易诱发喉痉挛和咳嗽;若用弯型喉镜片插入会厌谷刺激会厌舌面时，则不致引起喉痉挛和咳嗽。内支穿透舌甲膜后除管理声带以上水平的喉壁和部分咽壁的感觉外，其中上喉神经是管理喉外肌和环甲肌运动的唯一神经，其神经纤维呈垂直和对角线方向分布于环甲肌。当环甲肌收缩时，可致环状软骨呈矢状面的 21 升降移动，由此使声带的张力发生改变。在舌甲膜处阻滞上喉神经，再结合施行咽喉壁和气管内黏膜表面麻醉，可致声带完全麻痹，由此可提供极为优良的清醒气管插管局部麻醉。上喉神经阻滞也可用于治疗喉结核性溃疡、癌浸润等疾病引起的喉痛症。 2. 喉返神经 也称下喉神经。左或右喉返神经的走行不同。由下向上抵达喉内，管理声带以下水平的气管感觉，以及喉内面的全部肌肉运动。 (1)右喉返神经:来自迷走神经，在锁骨下动脉处绊绕锁骨下动脉而抵达颈部，在食管与气管的间沟中上行至喉。 (2)左喉返神经:来自迷走神经经，左侧的下喉神经是真正的喉返神经，它在主动脉弓紧挨动脉导管韧带(即闭塞的动脉导管)处绕过后，向 22 上抵达颈部，此后的行径与右喉返神经相同。左侧喉返神经容易在某些手术中(如甲状腺切除、动脉导管未闭结扎等)受到损伤，或容易被扩张的主动脉瘤压迫而受损，由此可在拔除气管内导管后出现声嘶和呼吸困难，应予以警惕。施行上喉神经和下喉神经阻滞，结合颈丛神经阻滞，可使喉切除手术顺利地在单纯神经阻滞麻醉下完成。 (3)喉返神经的运动纤维支配环甲肌以外的喉内肌;感觉纤维支配声带以下的喉粘膜。一侧喉返神经损伤可致声带麻痹和声音嘶哑;双侧同时损伤则可发生失音、呼吸困难，甚至窒息。手术中颈部的过度旋转或过伸，或气管套囊过度充气，都有可能压迫喉返神经终末支，偶尔可出现单侧声带麻痹。甲状腺手术中损伤喉返神经时，一般以外展神经先于内收神经变性，故声带先处 23 于内收关闭位;如果为两侧喉返神经同时损伤，则可出现呼吸困难，甚至窒息而致猝死。声带内收以伤后最初12~24小时为最明显，随后内收神经纤维也相继变性，声带才处于中间位而不能活动。全身麻醉至3期2级以后，声带也处于中间位。 (八)小儿喉头解剖特点 根据手术和病情需要，小儿如同成人一样可接受气管内插管，但存在解剖上的区别。总的说，小儿气管插管较成人困难，尤其对新生儿施行经鼻气管插管可能困难更大。这与小儿的喉头解剖与成人有显著区别有关(图35-1)。 1. 喉头位置 比成人高，随着年龄增长而逐渐下降。新生儿的环状软骨下缘平齐颈4椎体下缘，6岁时降至颈5水平，13岁时始达到成人位，即颈6平面。一般，声门裂比环状软骨高1~2 24 个椎体，故新生儿的声门裂在颈3~4椎水平，13岁后才达到成人颈5椎水平。 2. 会厌 新生儿的会厌相对较宽、僵硬呈U状或V状;成人者则扁平、有弹性。因此，当使用喉镜显露声门时，小儿比成人困难。新生儿的舌骨紧挨于甲状软骨，舌体较大，故会厌常被舌根组织压向咽腔，使会厌与喉头之间呈45度倾斜;成人的舌骨与甲状软骨之间有较大距离，舌体相对较小，会厌活动度较大，且呈竖直位置，因此显露声门较新生儿容易。 3. 环状软骨 婴儿的环状软骨窄细，呈前高后低的倾斜位，且是整个上气道中最狭窄的部位。从上向下看喉头，婴儿的喉头呈漏斗状，即环状软骨的内径比声门裂者小。因此，有时可遇到导管前端虽已通过声门裂，但继续推进时可遇到阻力或不能通过。成人的环状软骨呈水平位， 25 上气道中最狭窄的部位在声门裂。 4. 杓状软骨 在婴儿，杓状软骨的声带突占声带全长的1/2，因骨性部分较多，声门裂相对较小;在成人则仅1/3。在婴儿，声带突向喉腔内倾斜，因此声带呈凹位;在成人声带呈水平位。 5. 黏膜 小儿声门下的黏膜与其基底组织呈疏松连接，血管淋巴组织丰富，尤以婴幼儿为明显，因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症。 图35-1 婴儿与成人的喉头比较 五、气管、支气管、肺泡 (一)气管 1. 气管的上端从环状软骨下缘(相当于第6颈椎平面)开始，下行进入胸腔，抵达第4胸椎下缘(相当于胸骨角)水平时分叉为左、右主支气管。在直立位时，气管下端达第5胸椎，深吸气 26 时可达第6胸椎 。 2. 成人气管的长度约为10~14 cm，平均10.5 cm，内腔横径约1.6 cm。小儿气管短细，新生儿声门至气管隆突的长度仅4 cm。 3. 气管由12,20个(多为15,16个)马蹄形半圆软骨组成，其后壁为肌肉层，由迷走神经末梢支配，有收缩和舒张功能。气管软骨环之间有环韧带相连。 4. 气管的分叉部称“气管杈”，位相当于胸骨角水平，或第2肋软骨平面，在其末端的内面呈向上隆起，称“气管隆突”。隆突的粘膜下有丰富的迷走神经末梢支配，极为敏感，遇吸痰管或支气管导管刺激易导致剧咳、支气管痉挛，或迷走心脏反射引起血压下降、心动过缓甚至心跳骤停。只有在3期3级以下的深麻醉，或完善的黏膜表面麻醉才能使隆突反射消失。 27 5. 自上门齿至隆突的距离，中等体型成人男性约为26,28 cm、女性为24,26 cm、婴儿约为10 cm。 6. 支配气管的副交感纤维来自迷走神经的喉返神经气管支;交感纤维来自胸交感干。两者主要分布于气管的平滑肌和粘膜。 (二)支气管 气管下端自隆突部起，分为右主支气管及左主支气管(图35-2)。 1. 右主支气管 (1)右主气管短而粗，走向陡直，成人长约2~3 cm，内腔横径约为1.5 cm，它与气管中轴延长线的夹角约为25,30度较为陡直，因此，气管导管插入过深(或异物)较容易进入右主支气管。 (2)右肺上叶的支气管开口距气管隆突很近， 28 仅约1,1.5 cm。因此，如果气管导管插入稍深，就可能进入右主支气管而将右肺上叶支气管开口堵塞，其结果是肺上叶萎陷。 2. 左主支气管 (1)左主气管较细长而走向稍斜，长度约为4.9 cm，内腔横径约为1.1 cm，它与气管中轴延长线的夹角约为40,50度，其上方有主动脉弓跨越，后方与食管交叉。 (2)左肺上叶支气管的开口距气管隆突较远，故异物或气管导管较不易进入。 图35-2总支气管解剖示意图 (三)气管系的一般规律 气管系各部位长度和内径 ?气管的长度约为右主支气管的5倍，左主支气管的2倍;?左主支气管的长度为右主支气管的2倍。?左右主支气管下方的夹角为65,80度。见表35-1。 29 表35-1 气道各部位长度和内径(cm)参考值 成人 小儿(1岁以上) 长度 门齿?会厌 11,12.5 后臼齿?会厌 5.5,7.2 4,5 门齿?声门(口咽腔) 13,15 8,10 会厌?环状软骨下缘(喉腔) 4,6 2,3 环状软骨?隆突(气管) 10,12 4,6 门齿?隆突 28,32 15,19 鼻孔?隆突 28.4,33 17,21 30 鼻孔?鼻后孔(鼻翼?耳垂) 2,14 右总支气管 2 1,1.5 左总支气管 5 2.5,3.0 内径 气管 1.6,2.0 0.6,1.0 (四)肺泡 肺泡呈囊泡状，有多面开口致肺泡间相互沟通。成人肺泡总数约有3,4亿，总面积达100 2 m。各个肺泡相邻之间的组织称为“肺泡隔”，隔中含有毛细血管网和弹力纤维等组织。肺泡表面在胚胎期最初只是一层立方形上皮细胞，至胎儿后期分出?型和?型细胞。?型细胞为扁平细胞，数量多;?型细胞为分泌细胞，呈圆形或立方形，数量少，分布于扁平细胞之间，可分泌“肺泡表面活性物质”，起到保持肺泡膨胀、防止肺 31 泡萎陷的作用。 (五)上呼吸道三轴线 1. 自口腔或鼻腔至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角(图35-3)。 (1)口轴线(AM):自口腔(或鼻腔)至咽后壁的连线。 (2)咽轴线(AP):从咽后壁至喉头的连线。 (3)喉轴线(AL):从喉头至气管上段的连线。 2. 正常情况下，AM与AP互成直角，AP与AL呈锐角。为气管内插管达到显露声门的目的，必须先使这三条轴线重叠成一条线，一般在采取头后仰位，并借助喉镜的力量可做到三条轴线重叠的要求。头后仰位时，可使经咽、经喉二轴线重叠，有利于经鼻腔插管;如果将病人的头部尽量后仰，可使三轴线完全重叠，便于经口腔插管。 图35-3气管内插管时的头位与三轴线 32 第2节 气管导管、支气管导管、各型通气管 为保证呼吸道通畅与施行呼吸管理(统称为“呼吸管理”)必须熟练掌握有关应用理论知识和技术，首先要熟悉保持呼吸道通畅的各种器械用具，以及其正确的操作技术。适用于维护呼吸道通畅的有关器械用具大致可分为两大类: 1(基本器械用具:指任何麻醉方法都适用的器械用具，包括麻醉面罩(facemask)、口咽通气管(oral airway)、鼻咽通气管(nasal airway)、喉镜(laryngoscope)、气管内导管(endotracheal tube)等。 2(特殊器械用具:指根据病人的特殊病理解剖特点，或根据手术需要而设计的特殊用途的器械用具，例如双腔支气管导管(dubble lumen 33 bronchial tube)、喉罩通气管(larygeal mask airway)、纤维光束喉镜和支气管镜(fiberoptic larygoscope and bronchoscope)、发光棒(lightwand)、改良型特殊喉镜、气管导管换置器(tube changer)等。 在手术室(OR)内施行呼吸管理，可选用最简单的器械用具来完成，例如经鼻咽通气管输氧，或麻醉面罩吸氧等。但如果想做到全面的呼吸管理，则需借助于气管内或支气管内插管，并施行手法或机械辅助通气或控制呼吸;在紧急上呼吸道完全阻塞的场合下还可能需要施行环甲膜切开术(cricothyroidotomy)或气管造口术(tracheotomy)插管。本节主要介绍不同类型通气管和气管导管的种类、适应证、禁忌证、并发症、操作方法，以及其维护与管理。 一、口咽通气管与鼻咽通气管 34 在麻醉诱导期或病人昏迷等紧急情况下，病人极易舌根后坠而陷入咽腔，这是急性呼吸道阻塞最常见的原因，一般只需及时将病人的下颌向前、向上托起(Jackson位，俗称“托下颌”)就可立即解除阻塞，然后继以插入口咽或鼻咽通气管，以谋求较长时间解除。通气管的作用是使舌根与咽后壁分隔开，从而恢复呼吸道通畅无阻。 (一)通气管的选择 1. 口咽通气道管 麻醉诱导期间以选用口咽通气管为佳，因安置容易，很少引起损伤和出血。 口咽通气管也可在气管内插管后插入，作为牙垫使用，以防止病人咬扁气管导管。插入口咽通气管也有助于安置食管听诊器，也利于吸引咽喉腔存留的分泌物。但口咽通气管不易被清醒或不合作的病人所接受。 35 2. 鼻咽通气管 在紧急情况下以选用鼻咽通气管较适宜，因病人耐受较好，恶心、呕吐和喉痉挛反应较少，特别适用于咬肌痉挛的病人。但在插入鼻咽通气管而仍不能完全解除呼吸道阻塞时，应用口咽通气管。鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸的病人。 (二)结构与插入 1. 口咽通气管 (1)用金属、硬橡胶或硬塑料制成，外形呈S状，设计有不同型号。选择适宜尺寸的通气管可使舌根完全恢复到正常解剖位置。成人用80~100 mm(标号为3、4、5)管。小儿用50~70 mm(标号为0、1、2)管，小型号管适用于早产儿和新生儿。插入方法:可利用压舌板压迫舌体后，在通气管外口指向足的方向下置入口咽 36 部。也可不用压舌板下置入，先将通气管外口指向头的方向(即弯面向上)插入口腔，然后一边旋转通气管180度、一边推进通气管直至咽腔。此时，舌背恰好躺卧于通气管的弯度之中。 (2)操作要点:?口咽通气管的插入操作较容易，但对清醒或浅麻醉病人可能出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛等反射，因此，只适用于非清醒病人、麻醉深度恰当的病人或昏迷病人;?不恰当的安置通气管，反而会将舌根推至咽腔而加重阻塞，或引起喉痉挛，或引起牙、舌体和咽腔损伤，特别对长时间安置通气管病人，需定时检查其位置是否正确;?如果病人不能开口，又不宜插用鼻咽通气管时，可先用两个压舌板置入后臼齿之间，利用杠杆作用橇开口腔，然后再置入口咽通气管。 2. 鼻咽通气管 37 (1)常用橡胶或塑料制成，外形如同气管导管，但质地较软，长约15 cm左右，前端斜口较短且钝圆，不带套囊;女性选用F28~30，男性用F32~34，小儿用更细的柔软导管，一般仅作短时间使用。通气管与面部表面呈垂直的方向经一侧鼻孔置入咽腔。这对清醒病人较易耐受，适用于插入口咽通气管而病人频频出现恶心反射，或面颊部损伤的病人。此外，还有一种经双侧鼻孔插入的双鼻咽通气管(binasal pharyngeal airway,BNPA)，在双管的外口用专门的衔接管连为一体，其优点是可与麻醉机连接后使用(图35-4)。 图35-4 双鼻咽通气管 (2)操作要点:?选择通畅的一侧鼻孔置入。对鼻中隔移位的病人，选用外鼻孔较小的一侧插入，因移位一侧鼻孔一般都较大;?通气管表面 38 需先涂以利多卡因油膏滑润。插入前需在鼻腔内滴入血管收缩药如麻黄碱或4%可卡因，以减少鼻腔出血;?鼻咽通气管的插入长度一般可按鼻尖至外耳道的距离推算，这样通气管的前端位置恰好在会厌的上方;?鼻咽通气管必须沿下鼻道腔插入，即通气管的插入方向必须保持与面部完全垂直，严禁指向鼻顶部方向(筛窦Little区)插入，否则极易引起凶猛的鼻出血;?插入动作应轻巧、柔和、缓慢，遇有阻力不应强行插入，可稍稍轻柔旋转导管直至无阻力感后再继续推进;?鼻咽通气管的并发症包括鼻出血和鼻咽部损伤、或胃内容物误吸，可在通气管管腔内置入细吸引管，保持随时吸引以作预防;?疑有颅底骨折的病人绝对禁用鼻咽通气管，有可能插入颅腔或引起颅腔感染。 二、特殊型通气管 39 在某些特殊情况下为保持呼吸道通畅与施行 有效通气，尚需一些特殊设计的通气管，例如食 管堵塞通气管(esophageal obturator airway,EOA)，咽气管腔通气管(pharygeal trcheal lumen airway,PTLA)，esophgeal tracheal combitude,ETC等。这些器械用具主要适用于医 院以外的紧急抢救现场，但其效果尚难以令人信 服，多数不适于在手术室内使用。其中双鼻咽通 气管(binasal pharyngeal airway,BNPA)和喉罩 通气管(larygeal mask airway,LMA)已较成功地 应用于手术室内。 (一)食管堵塞型通气管(esophageal obturator airway,EOA) 食管堵塞型通气管为一根长34 cm的塑料导 管，前端设有充气套囊，在其近端1/3部位设有 16个直径为3 mm的孔眼。将EOA沿咽后壁顺 40 势插入食管相当于气管隆突水平后，充气套囊一次性注气30 ml，以产生堵塞食管、防止气体压入胃的效果。然后将EOA的外口与完全匹配的麻醉面罩呼吸囊连接，将面罩扣紧于病人的口鼻面颊部，即可施行面罩正压通气。氧气经导管近端细孔眼进入咽腔再输入气管，呼出气经面罩呼出活瓣排出体外，由此完成有效的气体交换。EOA只限用于医院以外的心肺复苏急救，其效果尚不尽理想，有可能发生致命性并发症，如食管破裂、通气管误插入气管(反而引起气道阻塞而胃脏严重膨胀)，以及呕吐和误吸等。因此，EOA尚未得到全面推广使用。 (二)咽气管腔通气管(pharygeal trcheal lumen airway,PTLA) PTLA系EOA的改良型，系一长一短并列、其外端口并齐的双管组成。长管为气管内导管， 41 其前端设30 ml容积的小套囊;短管为下咽腔管，其前端设150~200 ml容积的大套囊。将PTLA的长管在盲探下经口插入气管或插入食管，在确定双导管到位后，均予以套囊充气。然后将短管与呼吸囊连接，施行数次通气，如果听到肺呼吸音而胃部不胀，提示长管已进入食管，且其套囊已堵塞食管腔，此时即可施行正压通气。如果短侧管通气后听不到肺呼吸音，提示长侧管已进入气管，此时应立即将呼吸囊改成与长侧管连接，再将短侧管套囊中的气体放出，即可直接利用长侧管开始正压肺通气。本法与EOA的基本不同点在于不需要使用密封的麻醉面罩。 (三)双鼻咽通气管(binasal pharygeal airway,BNPA) BNPA由两个柔软的鼻咽通气管及一个相匹配的15 mm内径三叉衔接管组成(见图35-4)。 42 使用方法与单管鼻咽通气管者一样，同时将双管插入鼻咽腔，然后用面罩呼吸囊施行正压通气。本管主要用于插管困难病例，而现场又无其它用具设备或有经验人员指导的场合。胃膨胀一般尚不致发生，因多余的气体可从口腔逸出。但本法禁忌使用于饱胃病人。 (四)喉罩通气管(laryngeal mask airway,LMA) 详见下文。 三、气管导管(Tracheal tube) 气管导管为临床麻醉中最为常用的设备，有经口或经鼻气管导管两类，有带套囊或无套囊导管之分。此外，还有各种特殊型的气管导管，以方便安全使用于某些特殊场合。 (一)制作材料 气管导管的设计与制作已有不断的进展，并 43 已规范化。当今用于制作气管导管的材料有聚氯乙烯(polyvinyl chloride)，医用硅橡胶(medical-grade silicone rubber)，红橡胶(red rubber)，尼龙(nylon)和聚四氟乙烯(Teflon plastic)等多种。其中以聚氯乙烯最为常用，由于聚氯乙烯原材料的质地较脆，易碎，不能弯曲，半透明，遇热容易降解(蜕变)，因此需要在其它加入其它化学成分，以达到可屈性和稳定性的目的。医用硅橡胶有不透明、柔软、可屈度良好等特性，因质软有时反可影响导管的插入，需加用探条导引。红橡胶是用各种不同配方的天然橡胶产物制成，适于反复使用，较为节省，但配方中有些化学成分可能对气管组织有不同程度的损害，如今红橡胶已被塑料所替代。尼龙质硬且轻，可反复使用，其化学成分各异，但对组织无毒，可采用高压蒸汽消毒，或反复煮沸或化学剂 44 浸泡消毒。对制作气管导管所用的的材料中常需加入某些化学成分，后者是否对喉气管组织产生有毒反应，已有许多测试方法。经测试证明是安全的导管，多数标有“I.T.”或“Z-79”字样，表示导管对组织无毒、无刺激反应。 (二)结构与规格 1. 标准的气管导管:包括以下组成:?导管远端呈斜面开口;?远端附有袖套状充气套囊;?近端有与呼吸器连接的衔接管，其直径统一为15 mm;?套囊由细导管与测试小气囊连接，借以了解套囊的胀缩及其充气压力;?)Murphy侧孔，位在气管导管远端套囊远方的侧壁上，其用途是当气管导管斜口发生粘贴于气管壁时，呼吸气体可改经此侧孔进出。但有的气管导管无此项设计;?小儿气管导管在距前端2 cm与3 cm处分别标有单个或双个黑圈标记，其目的在指导 45 导管插入气管的长度，以防止插入过深。有些小儿导管壁上还涂有一条能放射显示的纵向黑线，在X线下可显影，借以了解导管在气管内的位置。6岁以下的小儿需采用无套囊气管导管，以增加使用安全性，这与小儿气道狭窄部在环状软骨处有关。 2. 导管的直径、弯度与长度 (1)气管导管的直径有内径与外径(mm)之分，内径介于 2.5~11 mm;其长度按cm计算。经口或经鼻气管导管都有半径为14 cm?10%的弯度;弯度与导管内径有关，鼻腔气管导管内径 < 6 mm者则无上述弯度。口腔与鼻腔气管导管前端斜口的角度分别为45?和30?，经口导管前端的斜面都向左侧方向开口;经鼻导管的斜面则有向左或向右侧开口两种。 (2)气管导管的标号通常有三类:?按导管 46 的内径(ID)标号，各号之间相差0.5 mm，均印在导管的外壁上;?按导管的法制(F)标号:F为导管的外周径值，F,导管外径(mm)×3.14。F在导管外壁上均用双号数字10、12、14、16直至42编号标记;?以Magill专利号编号，按00,10标记。 3. 气管导管选择 (1)对气管导管的长度和口径，应根据插管途径、病人的年龄、性别和身材等因素进行选择 ，详见表35-2。一般成人导管长度以稍长于唇至环状软骨水平或稍下处 (相当于气管中段)的长度为佳。 (2)下列几点可供选择导管的选择作参考:?成年男子可较同年龄的女子大2F;?发音低沉者可较发音尖细者大2F;?经鼻导管口径需比经口导管小2,4 F，成人一般用F 30,40;?对 47 小儿(1岁以上)可利用公式推算出参考值: Cole公式:导管口径(F),年龄(岁)，18 Levine公式:导管长度(cm),(年龄岁?2)，12 表35-2 气管导管长度和口径选择参考值 年龄 导管外径(F) 直径(mm) 经口长度(cm) 经鼻长度(cm) 成年男性 34,42 10.8,12.8 18,20 22,28 成年女性 32,38 10.8,12.8 18,20 22,28 13,15岁 28,34 8.8,10.8 17,20 21,24 9,12岁 26,30 8.2,9.5 15,17 48 19,21 4,8岁 22,28 7.0,8.8 14,16 17,20 1,3岁 16,22 5.0,7.0 10,12 13,15 1岁以内 14,16 4.0,5.0 10 12 (三)套囊(cuff) 气管导管套囊是气管导管的防漏气装置。临床上有带套囊导管(cuff tube)与不带套囊导管(简称“平管”plane tube)两类。 1. 设置充气套囊的目的 ?为施行控制呼吸或扶助呼吸提供气道无漏气的条件;?防止呕吐物等沿气管导管与气管壁之间的缝隙流入下呼吸道(误吸);?防止吸入麻醉气体从麻醉通气系 49 统外逸，维持麻醉平稳。 2. 套囊的结构 由“充气套囊”、“套囊细导管”及“套囊内压测试小囊”三部分组成，套囊均设于导管的前端，其长度因导管长度不同而有区别，一般为2~4.5 cm(见表42-3)，与导管前端的距离为1 cm。套囊导管一般仅适用于成人和6岁以上的较大儿童，此与套囊可增加导管外径有关。因此，套囊导管不适用于声门、气管内径细小的新生儿、婴幼儿和6岁以内的小儿童，此类小儿只能使用不带套囊的平管。使用平管完成气管插管后，可用浸渍液体石蜡油的纱布条，在明视或手指探触下，有次序地围绕气管导管的周围至梨状窝进行填塞以防漏气(称“咽喉填塞防漏法”)。本法也适用于充气套囊突然破裂而又无法临时更换气管导管的特殊场合。 3. 套囊的充气技术 充气量应适中，合理的 50 充气量应是既能控制囊内压不超过30 mmHg，又能达到完全防漏和防误吸的效果。充气量过大，气囊内压超过气管粘膜毛细血管正常平均动脉压 (32 mmHg)时，可导致局部气管粘膜和纤毛压迫性缺血，拔管后可致气管粘膜坏死脱落，纤毛活动停止3,5日，甚至形成局部溃疡，痊愈后可致气管环形疤痕性狭窄。套囊的充气量不宜固定不变，临床上应以在缓慢不间断充气的情况下，直至挤压麻醉机贮气囊时喉部刚刚听不到漏气声为准。具体的充气技术有二: (1)套囊最小漏气充气技术(minimal leak cuff inflation):为避免囊内压过高引起并发症的可能性，近年来套囊最小漏气的充气技术又再次得到重视，其方法是:先将套囊充气直至听不见漏气声以后，再缓慢逐渐回抽出气体，直至在吸气期时能刚刚听到细微的漏气声为止。此后，为 51 补充漏出的气体量，需要补充注入适量囊内气体，但仍以始终保持能听到细微的漏气声为准。此即为套囊最小漏气的充气技术，可使气管损伤程度降至最轻。 (2)套囊无漏气充气技术(no leak cuff inflation):套囊最小漏气的充气技术对反复出现误吸、肺顺应性差、采用高呼气末正压通气(PEEP)等需要高压通气的病例并不适用，此时需要采用套囊无漏气的充气技术，方法是:在上述套囊最小漏气的充气技术基础上，再往套囊内慢慢注入小量气体，边注气边倾听，直至听不到漏气声为止。此后，再定时测定囊内压，待囊内压降低时需重复注入少量气体。 4. 套囊种类 根据套囊的充气容量大小，可分高压或低压套囊二种，分别称为高压容量套囊(high-pressure volume cuff)和低压容量套囊 52 (low-pressure volume cuff)。 (1)高压容量套囊:其体积较短小，充气容量也较少，具有低容量和低顺应性的特点。套囊充气后，套囊与气管壁的接触面较小，因此可使局部气管壁的黏膜承受高达180~250 mmHg的压力，才能产生有效封闭的效果。这样，局部气管壁的原有C外形将丧失，而变为内径缩窄的细管形;更重要的是高压套囊内压远远超过气管黏膜毛细血管灌注压(正常为25~35 mmHg)，由此可导致气管黏膜缺血、发炎、出血和溃疡形成，同时也可压迫气管后方的食管壁。持续的气管壁缺血，其最终结果是导致气管扩张、肉芽肿形成;或引起气管塌陷、气管壁坏死、气管狭窄;有些病人可出现气管-食管漏形成，甚至腐蚀无名动脉。因此，高压容量套囊今已基本废弃不用。 (2)低压容量套囊:其体积较长大，充气容 53 量也较大，具有较大容量和较高顺应性的特点。在正确充气套囊下，套囊呈匀称性香肠式膨胀外形，与气管的原形比较吻合而不致使气管变形，气管壁受压的范围较广，囊内压相对较低，气管黏膜毛细血管血流受阻较轻。低压容量套囊为目前普遍通用的套囊型。但应注意，套囊内压大于25 mmHg时，就有可能引起气管黏膜血流受阻。因此，尽管采用低压容量套囊，也必须重视套囊充气原则:充气应适度，以达到既不漏气，又不影响气管黏膜血流为准。 5. 套囊的应用注意事项 ?重视经常检查套囊内压，套囊一般都与测试小囊相连接，触诊测试小囊张力可随时粗略了解套囊的充气程度或漏气情况。尽管使用低压套囊，其囊内压也可能小于25 mmHg，但气管黏膜结构与功能仍可能出现某些影响，表现为局部组织学损伤和纤毛活 54 动受抑制，其影响程度与套囊与气管壁的接触范围与时间长短有密切关系;?对肺顺应性小和气道阻力大的病人，需要较高的套囊内压才能达到密封气道的目的，此时低压高容量套囊可能已不适用，需要采用高压容量套囊;?NO全身麻醉2 时，由于NO能缓慢透过套囊塑料壁，随着麻2 醉时间延长，套囊内容量和压力均会相应逐渐增高。因此，在施行长时间NO麻醉时，更需要2 随时检查套囊容量，以防囊内压过高。有人建议利用麻醉环路系统内的混合气体充涨套囊(即不用空气)，可防止此类过膨胀现象的发生;?长时间插管后囊内压可逐渐降低，但其降低程度与时间无相关性，可能与注入囊内的空气缓慢弥出塑料薄膜有关，需随时检查补注气体;?施行正压通气期间，当气道压超过囊内压时，囊内压可出现间断性增高;在呛咳、过度通气，或病人的 55 自主呼吸与通气机拮抗时，可见囊内压暂时性增高。 6. 套囊内压和容积的监测方法 综上所述可知，套囊内压与气管导管的选择合适与否有密切关系，施行定时监测和随时调整很有必要。方法是:将套囊测试小囊通过三通开关(three-way stopcock) 与一个弹簧血压计和空注射器相互连接，在完全密封的条件下，在吸尽咽喉腔内的分泌物后，通过操纵三通开关，利用注射器抽吸出套囊内的气体即可得知囊内的容积，再回注入气体即可测试囊内压。囊内压以维持吸气时为22 mmHg(30cmHO);呼气时为15 mmHg2 (20cmHO)而无漏气为理想，其测定值都相对2 较小于实际值，因尚有一小部分气体遗留在囊和测试细管内(图35-5)。 图35-5气管导管充气囊囊内压测定装置 56 四、特殊型气管导管 特殊型气管导管主要为手术操作方便，或为困难插管病例而设计。常用的有以下几种: (一)预铸直角弯度型气管导管(preformed tube, molded angle tube，RAE) 有经口或经鼻用两种，导管相当于插入后的口或鼻部位呈直角型弯度，由此可方便应用于颌 面外科手术，可将导管引离手术野，不被手术者或手术敷料所压扁折屈。 (二)盔甲型或螺旋丝增强型气管导管(armored tube) 其管壁内镶有螺旋形金属圈或尼龙螺旋形丝圈，目的在防止导管折屈或压扁。适用于头过度屈曲的坐位手术，或俯卧体位面部向地的手术，也适用于气管造口插管病人。由于该类导管呈笔直型，在插管前需先插入可塑性探条，以构 57 成插管所需的导管弯度。 (三)导引式气管导管(guidable tube，Endotrol) 在气管导管管壁内镶有一根可移动的导引线，其远端固定于气管导管的尖端，近端自气管导管近端引出，并与金属牵引环连接。牵拉金属环可使气管导管的远端翘起，藉以加大导管前端的弯度，以利于导管插入声门。本管主要适用于高突喉结或宽长肥厚会厌的困难插管病例，也可用于经口或经鼻盲探插管。 (四)激光屏蔽导管(laser-shield tube) 专门为激光手术中保护气管导管和病人避受激光伤害而设计。系单腔双套囊导管，橡胶材料导管的抗燃烧能力优于聚氯乙烯导管。外表均镶有硅树脂金属薄片或铜箔包裹，由此可抵御激光引起的高温和引燃着火危险。但导管价格十分 58 昂贵，其不足处在于套囊部位仍未能达到完全保护的性能，故有双套囊的暂时性设计，且要求套囊改用无菌盐水充胀。此外，此类导管也不宜使用于NO麻醉。 2 (五)婴幼儿气管导管 婴幼儿气管导管直径 < 5.0 mm，均为不带充气套囊的平管。 (六)双腔导管(double-lumen tube) 可施行选择性单侧肺通气，或双肺气道分隔性通气保护(详见下文)。 五、双腔支气管导管 (一)基本结构 支气管内插管最初仅为单肺通气(one-lung ventilation)而设计，因存在不符合生理之处，以后逐渐发展构成双腔支气管导管 59 (double-lumen endobronchial tube,DLT),系由两根一左一右的导管并列为一体而构成，施行双侧支气管内插管以进行双侧肺分别通气。DLT的一侧为长管，前端弯向一侧(弯向右侧者称“右侧管”，为插入右主支气管用;弯向左侧者称“左侧管”，为插入左主支气管用);另一侧管为短管，其前端无弯曲，为插于总气管内的导管。不论右侧管或左侧管，共同特点是都设有两个套囊(见图35-6)。 一个套囊设在弯曲长管的上方，为总气管的套囊;另一个套囊设在弯曲管上，为主支气管的套囊。两个套囊各自分别与其远端的测试小气囊相连接，并标以“T”(气管内导管)和“B”(支气管内导管)字样。以往，一般都习用右侧管双腔导管，因存在套囊充气后堵塞右肺上叶支气管开口的顾虑。因此，近年来许多麻醉者主张选用左侧管双腔导管，以解除肺上叶支气管开口 60 堵塞的顾虑，安全性得到提高。 图35-6左、右双腔导管示意图 (二)种类与选择 1(卡伦双腔导管(Carlen DLT) 为最早应用于临床麻醉的双腔导管，用软橡胶或塑料制成，为右侧长管插入右主支气管型的导管，右侧长管套囊的中间带有裂隙，以避免充气后堵塞右肺上叶支气管开口;在左侧管口的远侧设有隆突钩(carinal hook)，藉以限制导管向远侧推进。有四种型号:F35、F36、F39和F41号，其内径分别相当于5.0mm、5.5mm、6.0mm和6.5mm。缺点有:偶尔可能发生隆突钩折裂甚或断离意外;偶尔右长管套囊容易堵塞右肺上叶支气管开口;隆突钩有可能引起插管麻烦和困难、可能损伤喉头、隆突钩与右侧管可能一并进入右主支气管腔，可能干扰全肺切除术和隆突部位手术的操 61 作等。 2(怀特双腔导管(White DLT) 与右侧长管型的Carlen DLT基本相同，但长管设在左侧是两者的不同点。该管的优点是不存在右肺上叶支气管开口被堵塞的问题。 3(布赖斯-斯密司双腔导管(Bryce-Smith DLT) 双腔导管的前端同时设有右侧长管和左侧长管，分别插入右侧和左侧主支气管;在右侧管套囊中带有裂隙，以保证右肺上叶通气。 4(罗伯修双腔导管(Robertshaw DLT) 最早采用红橡胶制造，可消毒后重复使用，今已改用无毒塑料制造为一次性使用导管，有右侧型管和左侧型管两种;尺寸有F28、F35、F36、F39和F41号，其相应内径分别为4.5mm、5.0mm、5.5mm、6.0mm和6.5mm;其中F28管只有左侧型管。该导管的特点是不设置隆突钩，有利于导 62 管插入;管腔比较大，可降低气流阻力和方便于支气管内吸引;利于全肺切除术或靠近隆突部位的手术操作。右侧型管前端的套囊中间也带有裂隙，以保证右肺上叶通气;左侧型管前端的套囊具有限制充气套囊过大而迷入隆突部位的设计，由此可保证右肺通气。套囊都呈明亮的兰色，利于纤维光束支气管镜检查时的识别。左右侧导管的前端都带有黑色标记，可在X线下显影。 六、 喉罩及其临床应用 喉罩(laryngeal mask airway，LMA)是一种特殊型的通气管，在其通气导管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长凹形套囊，其大小恰好能盖住喉头，故有“喉罩”通气管之称(图35-7)。喉罩通气管起源于英国，已被广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理，今在美国也已逐渐被采用。喉罩设有1、2、2.5、3和4号五种型号， 63 分别适用于新生儿、婴儿、儿童和男女成人。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，故使用较为方便，优点较多。但喉罩价格昂贵，也存在某些问题需要警惕，并谋求解决。喉罩应用的总失败率可达5%之多。 -7喉罩的结构 图35 (一)适应证 1. 无呕吐返流危险的手术，尤其是气管插管困难病例。对困难插管病例在应用标准面罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急而有效的通气管使用。 2. 当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作为气管内插管的向导，即先将一根气管导管导引管或纤维光束支气管镜插入喉罩进入气管内，然后再套入气管导管顺势推进气管内。 3. 通过喉罩可施行纤维光束支气管镜激光烧 64 蚀声带、气管或支气管内小肿瘤手术。 4. 对颈椎不稳定病人施行气管内插管需移动头部有较大顾虑时，最适宜使用喉罩通气，因无需对头颈部施行任何移动操作。 5. 眼科手术适宜于使用喉罩，较少引起眼压增高，术后较少咳呛、呕吐，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动幅度小，利于保证眼科手术的疗效，尤其利于闭角型青光眼病人，喉罩可列为首选。 6. 腹腔镜检查。因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气。腹腔镜检查的时间一般较短，使用喉罩较少引起呕吐返流。 7. 急救复苏(CRP)时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间。 据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86%病人可获得满意的通气效果，为电击除颤前创造通气良好的效果。 65 8. 适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。也适用于面部烧伤病人。 (二)禁忌证 1. 饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险的病人。 2. 有习惯性呕吐返流史病人。 3. 疝手术。 4. 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。 5. 必须保持持续正压通气的手术。 6. 呼吸道出血的病人. 7. 通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病病人 8. 小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人。 (三)优点 1. 喉罩可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用。 2. 操作简单、容易，只要病人无张口困难， 66 便能置入喉罩，且容易固定不易脱出。与临床常规使用的标准麻醉口鼻部面罩相比，喉罩的使用可解脱麻醉者手和臂的疲劳，一般无气体入胃的弊病，使用称便。 3. 无喉镜插入、显露声门、导管插过声门等机械刺激，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。 4. 无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良副作用。喉罩通气下较少发生氧饱和度降低，较少遇到呼吸道通畅的维持发生困难。 5. 置入刺激轻，分泌物少，不影响气管纤毛活动，利于排痰，能维持气道的自洁作用;术后咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少。 6. 气道阻力小，病人呼吸作功小，呼吸肌不易疲劳。 67 7. 所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。在喉罩通气下，允许在短时间内复合使用较多种的麻醉药，必要时可以施行轻微的辅助呼吸。 (四)缺点 1. 气道的密闭性有时较差，导致正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、病人体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。 2. 因气道与食管之间的距离较近，喉罩置入后喉罩与食管口之间的隔离不够充分，麻醉气体有可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时，容易出现呕吐、返流、误吸等危险。因此，在需要施行正压通气的场合其应用有移动的限制。 3. 喉罩内的内嵴有时可阻挡吸痰管置入气管 68 内，导致吸痰困难。 4. 2号以下喉罩的管腔比较窄(与罩内的内嵴有关)，容易扭曲，有可能导致CO蓄积。 2 5. 价格昂贵。 (五)插入方法 1. 喉罩置入前的麻醉 (1)异丙酚静脉诱导:在面罩去氮，静脉注射异丙酚诱导后即可置入喉罩，无须使用肌松药。但绝对不能用硫喷妥钠静脉诱导 ，因极容易引起严重喉痉挛。 (2)神经安定镇痛麻醉:在面罩去氮，静脉注射氟哌啶芬太尼合剂结合表面麻醉后即可置入喉罩。 (3)吸入全身麻醉:在吸入O-NO(1?2)22及低浓度异氟醚诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后即可置入喉罩，但需注意麻醉不能过浅。 69 2(喉罩置入法 (1)盲探法:较常用，有两种方法:?常规法:头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌 ，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止;?逆转法:置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180度(喉罩口对向喉头)后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。 (2)喉罩置入的最佳位置:最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门。将罩周围的套囊充气后，即可在喉头部形成封闭圈，从而保证了通气效果。,10岁的患儿置入喉罩的平均深度,10 cm，0.3×年龄(岁)。 (3)鉴定喉罩位置是否正确的方法:具体有 70 两种鉴定法:?利用纤维光束喉镜置入喉罩进行观察，标准是:1级(仅看见会厌);2级(可见会厌和声门);3级(可见会厌，即部分罩口已被会厌覆盖);4级(看不见声门，或会厌向下折叠)。?置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称和清晰;听诊颈前区是否有漏气杂音。 3. 注意事项: (1)与气管内插管者基本相同，注意通气效果，尤其是PetCO，在小儿常有上升趋势。 2 (2)密切倾听呼吸音，以便及时发现返流误吸。 (3)正压通气时，气道内压不宜超过2.0 kPa，否则易发生漏气或气体入胃。 (4)手术结束后，麻醉尚未完全转浅时，可吸引罩内积存的分泌物，但需注意吸痰管不能直 71 接接触喉头，因易诱发喉痉挛。 (5)喉罩对气管的刺激较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。 (6)喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，相反使食管下端括约肌张力降低。因此，要时时警惕有可能突然发生胃内容物返流误吸的危险。饱胃或胃内容物残留较多的病人，禁忌使用喉罩。 (7)严重肥胖或肺顺应性降低的病人，在喉罩下施行辅助呼吸或控制呼吸，往往需要较高的气道压(,2.0 kPa)。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险，因此应列为禁忌。一旦发生返流和误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其它通气管方式。 (8)有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等者，禁忌使用喉罩。 72 (9)需要特殊手术体位如俯卧位的病人，也不宜使用喉罩。 (10)浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛，应加深麻醉待喉反射消失后再置入喉罩。 (11)喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔。若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，其罩端导管处不能打折，以防造成损伤。完成插入后要将喉罩妥善固定。 (12)注意选择适当大小的喉罩。喉罩过小常致插入过深，造成通气不良;喉罩过大不易到位，容易漏气。 (13)喉罩在使用前，应常规检查罩周套囊是否漏气。 (14)置入喉罩后，不能作托下颌操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位。 (15)术中密切注意有无呼吸道梗阻。呼吸 73 道分泌物多的病人，不易经喉罩清理分泌物。 (六)存在的问题: 1. 喉罩不能正确到位时，易致麻醉不平稳或肌松不满意，多数与喉罩在咽后壁至下咽腔之间的旋转度不能达到规定的90度有关。 2. 喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分阻塞. 自主呼吸完全受阻。 3. 喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。 第3节 插管辅助器械用具 气管内插管的完成需要一定的辅助器械用具配合，包括:喉镜、衔接管、导管芯、牙垫、润滑剂、插管钳、咽喉气管内局麻药喷雾器等常用用具，以及某些特殊用途的器械，如纤维光束支气管镜、纤维光束喉镜、特殊的插管钳、可塑性 74 管腔探测器(flexible lumen finder);换管器(tube changer);可伸展性导引探条(malleable stylet)、发光性探条(lighted stylet)和光棒(lightwand)等。 一、喉镜(laryngoscope) 喉镜是气管内插管时显露声门必备的器械，用金属制成，由喉镜柄、窥视片和光源三个基本部分组成。 (一)喉镜片(也称窥视片) 主要有三个结构:?压舌板，为将舌体和口底软组织从视线中推开，以便于看见会厌和喉头的部件。压舌板大外形通常有直型、弯型和直弯混合型三种，前端都设有照明用的小灯泡，目前以使用弯型者较多。临床上习惯根据窥视片的外型将喉镜分别命名为弯型喉镜和直型喉镜;?凸缘，为压舌板左缘向下突出的一个结构，其作用 75 是保持口腔张开，并将舌体往口腔的左侧推移以进一步使视线无阻挡;?顶端，压舌板顶端起挑起或翘起会厌的作用，其形状有直形、弯形或钝钩形等设计，可根据病人气道不同的解剖特点进行选择，见图35-8。 (二)喉镜柄 喉镜柄内安置电池，它与喉镜片的连接为可卸开性质，连接后一般呈90度角，为最常用型;为特殊困难插管病例的需要，有较多喉镜片与喉镜柄呈不同角度连接的改良型，见图35-9。 图35-8常见的喉镜片 图35-9特殊规格的喉镜 二、纤维光束支气管镜(flexible fibroptic bronchscope) 纤维光束支气管镜(下简称“纤支镜”)具有柔韧可屈、可延展的特性，已被临床麻醉科所逐 76 渐应用，操作相对比较容易，并发症较少，能清楚显露气管支气管系，插入气管导管期间不需要全身麻醉。但对其操作需要大量实践经验，不熟练者不能单独进行操作。 (一)应用价值 ?术前评估和确诊困难插管病例;?对困难插管或清醒插管病例施行气管内引导插管术;?3)核实和纠正单腔气管导管或双腔支气管导管在气道内的位置;?判断弥漫性肺实质病变、肺不张、咯血、胸部钝器伤等的病理情况;?施行气管、支气管内吸引，吸除误吸物、气道异物、分泌物或凝血块等;?采集气道组织标本，施行细胞微结构病理检查或化学分析。 (二)结构 标准的柔韧性纤维光束支气管镜由光源、柔韧可屈性光镜管和控制手柄3个基本部分组成，有 77 成人用与小儿用两型。柔韧性光镜管为弯屈性延伸管，其外壁有厘米刻度，内部结构复杂多样，除纤维光束镜片外，还有其它多种功能性设置:?通过手柄控制钮可使纤支镜光镜管的远端向上或向下活动;?可输入O，或注入局麻药和2 冲洗液;?可吸出支气管系的分泌物和血痰等;?可插入导引丝以施行引导法气管内插管;?可将气管导管套在纤支镜管上，施行气管导管引导插管(最细可套入内径 4.5 mm的气管导管);?可插入细钢丝钳以摘除气道异物，或插入活组织钳或细胞刷以获取新鲜活组织，以进行细胞病理学检查;?除有可调性接目镜外，还有为教学用的附设接目镜。控制手柄上设有光源控制钮，可调控性的各种操纵钮。 (三)保养:纤支镜是一项昂贵精密器械，为保持其发挥正常性能，必须重视保养和储藏。 78 使用前在纤支镜管外表涂以干净的水溶性润滑剂，禁忌使用含有丙二醇的油膏，以防损坏其外表;镜片需涂以防雾剂。插入前先将纤支镜管的远端放入温水内30秒钟，可减少雾气。插入纤支镜前应先在上下齿槽间置入牙垫，以防病人咬破纤支镜管。纤支镜使用完毕后，应将尽量吸尽镜腔内的任何分泌物，然后将镜管远段浸泡于肥皂水中，再一次吸尽其内腔的分泌物。清洗干净后，可将其远端部分浸泡于30%乙醇溶液消毒，或用气体消毒(按厂商提供的说明书要求进行认真处理)。存放纤支镜时应避免纤支镜可屈伸部分有任何弯曲，以防纤维光束折断(若有个别光束折断，视野中即会遗留小黑点)。 (四)潜在并发症:施行纤支镜可发生某些并发症，总发生率为6.5%~8.1%，死亡率为0.01%~0.04%。可能发生的并发症有:?出血、 79 恶心、呕吐、迷走-迷走反射和发烧;?在长时间吸引、气管内滴入利多卡因或灌洗液，应用镇静药继发呼吸抑制等情况下可能引起低氧血症，后者可诱发儿茶酚胺大量释放而引起病人心肌缺血、心律失常、低血压，偶尔诱发心跳骤停。为避免低氧血症，在镜检过程中需常规吸入100%O，并缩短镜检时间，限制每一次吸引操2 作时限不超过10 s，需要时应作间断吸引;镇静药使用剂量需谨慎掌握;?喉痉挛和支气管痉挛，发生率为0.1%~0.4%，特别易见于气道高敏病人。检查前预防性使用支气管扩张药可降低其发生率;?可能发生喉、气管和支气管黏膜损伤;偶尔发生气胸;经鼻插入纤支镜可能发生鼻出血，甚至大出血;?其它如术前药或局麻药过敏，失声，肺炎，声门下水肿或上呼吸道阻塞(与气管狭窄有关)。 80 (五)纤支镜引导插管的失败 偶尔可发生纤支镜的前端虽已进入气管，但不能引导气管导管进入气管，常见的原因为气管导管的斜口被右侧披裂软骨或会厌所阻挡，此时可慢慢旋转气管导管向后，并稍稍牵病人头部向右，再轻柔地探索推进导管，以避开导管前端的阻拦。经鼻插入纤支镜引导插管也常可遇到气管导管前端受会厌阻拦的问题。 (六)禁忌证 下列病例禁忌施行纤支镜检查:?无内诊镜专家从旁指导，或病人不够合作时，不应施行纤支镜检查;?心脏功能不稳定;出血素质;?未经治疗的哮喘;慢性阻塞性肺疾病;?活动性肺结核;?晚期肺肿瘤;?持续吸氧未能纠正缺氧;?持续高碳酸血症和?肺动脉高压等。 三、纤维光束喉镜(fibroptic 81 laryngoscope) (一)类型 纤维光束喉镜(简称纤喉镜)有可屈伸延展型及硬质型两大类: 1(可屈伸延展性纤维光束喉镜(flexible fibroptic laryngoscope)及可调控性纤维光束喉镜(malleable fibroptic laryngoscope):其结构、性能和操作与纤维光束支气管镜基本一样，但纤喉镜的长度较短，且不具备吸引或注药通道。此镜专为颈椎损伤病人所设计，气管插管时其伸屈或延展部分可随病人的口咽解剖情况进行随意调整，而无需移动病人的头颈部位置。 2(硬质Storz纤维光束喉镜(rigid Storz fibroptic larygoscope):Storz硬质纤喉镜呈直管型，与管型支气管镜相似，但光源特别好，外径细，允许气管导管套入施行引导气管内插管，在 82 插入前需要调整病人头颈部处于高度后伸位，因此不适用于颈椎损伤病人。 3(硬质Bullard纤维光束喉镜(rigid Bullard fibroptic laryngoscope):Bullard硬质纤喉镜与习用老式的经口喉镜相似，呈短弯度外型，故在使用时仅需对头颈部稍加调整即可，适用于气道异常和困难插管病人，有成人和小儿两型。其结构包括手柄、喉镜片和接目镜，两者呈90度角，喉镜片呈C形弯度，其中有三个内腔:?纤维光束管腔;?充氧、注射局麻药和吸引的管腔;?为插入插管钳或引导管的管腔，在充氧、注液和吸引时其腔口可用橡皮塞盖紧。接目镜的焦点为固定式。小儿Bullard喉镜的喉镜片较短，只能用于10岁以上的小儿(见图35-10)。 图35-10 光束纤维喉镜 经口插入纤喉镜，犹如插入口咽通气管一样， 83 有两种插管方法:?先将专用的插管钳插入喉镜管腔，伸出后再夹住气管导管前端的 Murphy侧孔，然后一起插入口咽腔，待看到喉口时通过推进插管钳将导管送入声门口，然后松开插管钳，推进气管导管达恰当的深度;?可将它作为常规的喉镜使用，待见到声门后将气管导管紧挨喉镜片的下方插入气管。由于本纤喉镜的操作很少需要移动舌体和会厌，用于清醒插管病人可比习用老式喉镜者舒服，对颈部不稳定的病人也比较安全。 (二)存在的问题 纤喉镜存在一些具体问题，例如气管导管套囊有被插管钳咬破的可能;用于颈部很长的成人，有时可因喉镜片的长度不匹配而导致插管失败;纤喉镜十分昂贵，对其保养和清洁需要专人专门训练以熟悉其结构与性能;喉镜可能存在某 84 些潜在的机械性问题，因此需要在使用前进行全面检查。 四、其它特殊用具 近年来有较多有利于气管内插管的特殊用具，包括特殊插管钳、可塑性管腔探测器(flexible lumen finder)、换管器(tube changer)、可调控性导引探条(malleable stylet)、发光探条(lighted stylet)或光棒(lightwand)等。 (一)插管钳(intubating forceps) 插管钳的作用是将气管导管送入声门。有不同类型:Magill插管钳其手柄与杆呈50度角。Rovenstein插管钳其手柄与杆呈90度角，其前端的夹持钳弯度较大。Aillon插管钳在手柄上具有弹簧装置，可夹持导管前端更容易接近声门轴。 应在套囊的远侧上方夹持导管，对准声门后 85 由助手将导管推入气管。 (二)探条(stylet) 探条(也称导管芯)是一种可屈性引导器，由不同的材料制成，如铜条、黄铜杆、可塑性不锈钢条和一次性塑料杆等。其前端光滑钝圆无钩，弯成“J”。探条的前端距导管的前端至少应保持有2 cm的距离，且不能插入 Murphe孔;探条插入导管前应涂以润滑油膏，插入导管后其近端应沿导管接头口处弯成直角，以防止在插管过程中探条滑出导管前端而引起声门气管损伤。 鉴于大多数插管并不需要使用探条，我不主张常规使用探条，只有在困难插管或采用环圈型气管导管时才有使用探条的价值。探条原先只用于经口腔插管，但也偶尔用于经鼻腔插管。应用探条的并发症有:出血、血肿形成、黏膜下剥离、器官支气管破裂、食管穿孔、纵隔气肿和气胸。 86 (三)光棒(lightwand) 是一根可塑性的、由干电池提供光源的导引细杆，其前端光滑呈球形，作为照明用。插入导管前，其外表应涂以润滑油膏。开启光棒的光源后试行盲探插过声门，即可在颈部环甲膜处皮肤看到樱红色的光亮点(在暗的环境中尤其鲜明)，提示光棒已正确插入气管;如果未见光点，表示光棒没有插入气管。一旦光亮点鲜明，即可将导管套入光棒顺势引导入气管内。 插入光棒无需用直接喉镜，可安全用于成人和小儿，可常规采用，或用于困难插管，可用于清醒插管，也可用于全麻插管。其应用价值在于不能用直接喉镜看到声门全貌的病例。只需轻微调整病人的头颈部，因此也可用于颈椎损伤病人。 潜在问题:咽喉腔的血液和分泌物并不影响 87 其使用，因可以直接喉镜或纤维光束喉镜下插入。但光棒无法用于年龄小于5岁病人，或导管内径小于5.5 mm的情况。其在应用上的问题并不多，包括声嘶、术后喉痛、环妁软骨半脱位。 (四)可调控性导引探条(malleable stylet) 由可调整性导引探条和导管芯组成。在其近端的手柄上有一个可以制动的板机，借以操纵其前端向前、向后、换向两侧的弯度，以符合声门的位置。操作前在其前端涂以5 cm长的润滑油膏，然后套入气管导管;操作者右手持手柄扳机，在直接喉镜窥视下，调整其前端伸入声门至气管内，然后将气管导管推入气管，再拔除导引条。 (五)换管器(tube changer) 是一根中空或实体性的加长塑料导管，可用作气管内导管的换管操作，也可用于困难插管病人首次插管操作。在换管前，先将换管塑料管涂 88 油膏润滑，再插入原在的气管导管内，保持换管塑料管的位置不变，慢慢退出气管内导管，然后将一根新的气管导管顺塑料换管导管插入气管内，拔除塑料换管器即可。 中空的换管导管可以连接高压氧源或高频喷射通气机，一边供氧一边换管，偶尔也可暂时用作为吸引管。并发症有:与应用探条的并并发症相似。 第4节 气管内插管方法 一、适应证、禁忌证和优缺点 气管或支气管内插管是实施麻醉的一项安全措施，因此不论成人或小儿，只要初步具备适应证，就可选用，其优点多于缺点。 (一)适应证 1. 绝对适应证:指病人的生命安危取决于 89 是否采用气管内插管，否则禁忌在全麻下手术。计有:?全麻颅内手术;?胸腔和心血管手术;?俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术;?湿肺全麻手术;?呼吸道难以保持通畅的病人(如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等);?腹内压增高频繁呕吐(如肠梗阻)或饱胃病人;?某些特殊麻醉，如并用降温术、降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等;?需并用肌松药的全麻手术。 2(相对适应证:取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全麻手术;颌面、颈、五官等中、小型全麻手术等。 (二)禁忌证 1. 绝对禁忌证:喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急 90 救，禁忌气管内插管。 2. 相对禁忌证:呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者，插管创伤易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，，插管可能导致动脉瘤破裂，均宜列为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。 (三)优缺点 1(可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物。 91 2(对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸(assisted ventilation)或控制呼吸(control respiration)，避免胃膨胀并发症。 3(对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。 4(允许手术者将病人安置在任何体位(俯卧、侧卧、坐位和头低脚高位等)，病人不致产生过分的通气障碍。 5(允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。 二、气管内插管方法的分类 气管内插管方法有多种，大致可分三大类，见表35-3。临床上常规的插管方法是明视经口插管法，其它方法主要为病情需要或为插管可能病人而设计，可酌情选用。 92 表35-3 气管内插管方法分类 (一)根据插管途径分 1.经口腔插管法 经口明视气管内插管法 2.经鼻腔插管法 经鼻明视气管内插管法 3.经气管造口插管法 (二)根据插管前的麻醉方法分 1.诱导插管法 慢诱导气管内插管法 快速诱导气管内插管法 2.清醒插管法 清醒经口或鼻明视插管法 3.半清醒管法 安定半清醒状态明视插管法 93 (三)根据是否显露声门分 1.明视插管法 直接喉镜明视插管法 纤维光束喉镜引导插管法 2.盲探插管法 经鼻盲探气管内插管法 经口手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管 三、插管前检查与估计 插管前应常规施行有关检查，并对下列问题作出决定:?选用何种插管途径(经口或经鼻)和麻醉方法(全麻或清醒);?是否存在插管困 94 难问题，需采取何种插管方法解决。 插管前常规检查项目包括: (一)鼻腔 拟经鼻插管者，需测试每侧鼻道在捏住对侧鼻孔后的通气状况，有无阻塞或不通畅，有无鼻中隔偏歪、鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，过去是否有鼻外伤史、鼻出血史、鼻病变史、鼻呼吸困难史以及鼻咽部手术史。 (二)牙齿 1. 有无松动吁齿，或新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺乏周围组织的有力支持，易被碰落。。乳齿一般于出生后6个月长出;恒齿于6岁时长出，至12岁换全。因此，在6~12岁期间要特别重视保护牙齿。牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩，由此会导致牙齿松动，原则上均应于手术前拔除。 95 2. 有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，多数用瓷釉制作，质地较脆易碎，操作喉镜时要重点保护。 3. 有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房。 4. 有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位。异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤(松动、折断或脱落)，应注意避免。 (三)张口度 正常最大张口时，上下门齿间距界于 3.5~5.6 cm，平均 4.5 cm(相当于3指宽);如果仅约2.5~3.0 cm(2指宽)，为?度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管;如果为1.2~2.0 cm(1指宽)者，为?度张口困难;小于1 cm者，为?度张口困难。?度以上张口 96 困难者，见于颞颌关节病变(炎症、强直);颌面部疤痕挛缩(炎症、外伤或烧伤后遗症);颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病(如巨舌小颌症小颌伴小口畸形)等。此类病人无法置入喉镜，明视经口插管均属不可能，多数需采用经鼻盲探或其它方法插管。 (四)颈部活动度 正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165度，后仰大于90度。如果后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于颈椎病变(类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等);颈部病变(颈部巨大肿瘤、疤痕挛缩、颈动脉瘤等);过度肥胖(颈粗短、颈背脂肪过厚)或先天性疾病(斜颈、颈椎骨性融合等)。 97 此类病人可有正常的张口度，但不能充分显露声门，多采用盲探或其它插管方法，以经口手指探触引导插管较为实用。 (五)咽喉部情况 咽腔炎性肿物(扁桃体肥大扁桃体周围脓肿咽后壁脓肿);喉病变(喉癌喉狭窄喉结核声带息肉会厌囊肿喉外伤喉水肿)及先天性畸形(喉结过高喉蹼喉头狭窄漏斗喉)等病人，可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路的显露有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。 插管前对上述五方面问题进行常规检查的目的主要在掌握插管的难易程度。气管插管困难是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。如果因估计不足而遇到困难，不仅会因插管失败而使某些手术无法进行，更有威胁病人生命 98 甚至死亡的潜在危险。有时尽管检查都基本正常的病人，也可能出现意想不到的插管困难。因此，插管前应仔细检查，客观估计插管难易程度具有重要意义。 有人介绍一种简单易行的估计分类法:让病人端坐，嘱张口伸舌在手电筒照射下观察咽部，根据能看到的咽部结构，判断插管的难易程度。其分类标准详见表35-4。对 ?、?类病人一般不存在插管困难;对?、?类病人需警惕发生插管困难。首先应禁忌采用快速诱导插管，以清醒插管为安全;其次需考虑插管对策，可酌情选用经鼻盲探插管、经口手指探触引导插管、导引管引导插管、纤维光束喉镜引导插管或逆行引导插管等法。 99 表35-4 插管难易程度的简易分类法 能见到的咽部结构 实际能显露声门的程度 ?类 软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁 声门可完全显露 ?类 软腭、咽峡弓、悬雍垂 仅能见到声门后联合 ?类 软腭、悬雍垂根部 仅能见到会厌顶缘 ?类 软腭 看不到喉头任何结构 四、明视经口气管内插管法 100 明视经口气管内插管法为麻醉科医师必须熟练掌握的一项基本技能，为临床最常用的插管方法，要求做到安全、正确、无损伤。不论在清醒+镇静状态或全麻肌松药作用下，都能迅速完成经口明视气管内插管。清醒插管需要病人合作，可能出现恶心、呕吐反应，但呼吸道反射仍然保存，心血管、呼吸和神经系统抑制最轻为其优点。全麻诱导插管可提供肌肉松弛，呼吸道反射消失的有利插管条件，但可能出现药物副作用，有时可能遇到插管困难。 (一)插管前准备与思考 为显露声门要求全麻达到嚼肌完全松弛和咽喉反射消失，即3期3级麻醉深度，显然对老年、休克、危重、消瘦衰弱病人很不安全。目前绝大多数采用浅全麻并用肌松药施行气管内插管，即快速诱导插管法，但必须具备人工通气装置和技 101 术。 1. 导管的选择: (1)成人:?导管内径(ID)的选择:经口腔气管导管在男性成人一般需用内径8.0~9.0 mm的导管;女性成人需用内径7.0~8.0 mm的导管。经鼻腔气管导管的内径则需分别各减少1 mm;?导管插入长度:自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为20~22 cm;在男性导管插入长度为22~24 cm;如系经鼻腔插管，需分别增加2~3 cm。 (2)儿童:气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择，详见表35-5，其中列出较适中的导管内径，据此尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。 102 表35-5 小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐 小儿年龄 导管的内径(mm) 新生儿 3.0 6个月 3.5 18个月 4.0 3岁 4.5 5 岁 5.0 6岁 5.5 8岁 6.0 12岁 6.5 16岁 7.0 (3)6岁以内小儿气管导管内径的选择，已如前述，也可利用公式做出初步估计: 103 公式1 导管内径(mm ID)= 4.0 + (岁 ? 4) 公社2 导管内径(mm ID)= (16~18 + 岁)? 4 一根ID满意的导管允许在20~25 cmHO气道2压力下不出现漏气现象;如果在气道压力，10 cmH2O时即出现漏气，提示需要更换为较大的下一号导管(例如ID从4.0 mm增至4.5 mm)。 2(导管插入深度的估计: 可根据年龄用公式估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度，导管尖端的位置相当于气管的中段位: 公式1 经口插管的深度(cm)= 12 + (岁 ? 2) 公式2 经鼻插管的深度(cm)= 15 + (岁 ? 2) 104 3. 套囊充气:选择恰当的导管内径与插入长度具有重要性，特别对小儿更为重要。导管过粗可引起喉、气管损伤，或致插管失败;术后声嘶、喉损伤和气管狭窄等并发症的发生率增高。导管过细，插入操作虽较为容易，但在选用无套囊导管时可出现严重漏气;在选用有套囊导管时，为保证不漏气，套囊需充入大量气体，这样就形成高压套囊，压迫气管壁对毛细血管血流灌注不利;此外，气管导管阻力将显著增加。呼吸作功和气道阻力与导管的内径呈反比。气管导管内径每减小1 mm，呼吸作功将由34%增加至154%;气道阻力将由25%增加至100%，提示不应选择过细的气管导管。 4(气管导管前端的位置 (1)在成人，安置气管导管前端的正确位置应在气管隆突之上约5 cm处。但导管的位置容 105 易受头位的活动而影响。颈过伸位时，气管导管前端可向咽喉方向移动平均 1.9 cm;颈过屈位时气管导管前端可向隆突方向移动;颈向侧方旋转时导管前端可向咽喉方向移动0.7 cm。 (2)在小儿，其气管长度随年龄而变化。新生儿从声带至隆突的距离仅约4 cm。因此，导管随头位活动而影响的问题具有突出的重要性。判断导管插入深度是否合适的最好方法是:插入气管导管后，随即用听诊法对头处于过伸位或过屈位时的呼吸音进行鉴别，以确定导管的位置是否适宜，或太深(有支气管内插管可能)或不够深(有脱管可能)。 (二)插管前的麻醉 1. 气管插管前的麻醉方法有两大类: (1)诱导插管法，指在全麻达到一定深度后，进行插管操作。 106 (2)清醒插管法，指在咽喉气管内表面麻醉下，施行气管内插管操作。诱导插管法是目 前临床上应用最多的插管前麻醉方法，且多数选用“静脉快速诱导插管”(或称浅全麻插管)法。 2. 采用静脉快速诱导插管之前，需注意以下事项: (1)要求麻醉者具有熟练的插管操作技术，并具备呼吸管理技能，否则不宜贸然采用。 (2)注射硫喷妥钠之前，应先用麻醉机面罩施行高流量纯氧“去氮”操作3 min。注射琥珀胆碱之后，一定要施行数次过度通气，以提高机体氧储备，抵消插管“无通气期”的缺氧和CO2蓄积。为切实做到此点，必须保持麻醉面罩与病人面部紧贴不漏气，事先需认真检查 。 (3)从注射硫喷妥钠和琥珀胆碱起，至插管操作之前，必须保持呼吸道绝对通畅。于此期间 107 最易发生舌根后坠，可利用头后仰姿势并托起下颌来克服。 (4)琥珀胆碱的有效作用仅2,3 min，故应掌握插管操作的时机，一般以琥珀胆碱去极化的肌颤作用消失为最佳时机。插管过早，肌肉尚未完全松弛，声门未开全;插管过晚，肌肉张力开始恢复，声门转为活跃。两者均容易导致插管失败或插管损伤。 (5)遇重危或心肺功能不全病人，应避用硫喷妥钠诱导，或予应用时剂量必须减小，注速应极缓慢，以不使血压下降为原则。为安全计，宜改用咪达唑伦、氯胺酮、羟丁酸钠等对心血管抑制较弱的镇静催眠药施行麻醉诱导。也可吸入氟烷、安氟醚或异氟醚，待达到3期1级麻醉，继以静脉注射肌松药后插管。 (6)凡估计“插管困难症”病人(见下文)， 108 严禁采用快速诱导插管，因显露声门费时，极易导致严重缺氧、CO2蓄积和继发心跳骤停事故。 (三)插管操作方法 1. 浅全麻插管:以单次静脉注射2.5%硫喷妥钠4~16 ml最为常用，也可改用羟丁酸钠、异丙酚、咪哒唑仑或安定，待病人入睡后，继以静脉注射琥珀胆碱0.8,1 mg/kg及芬太尼4,8 μg /kg，使病人达到神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和镇痛良好的状态，然后在几次纯氧过度通气后，应用喉镜明视声门下施行气管内插管。注意事项:?在显露声门过程中，病人的自主呼吸已停止，为防止病人缺氧，在使用喉镜前应强调常规应用面罩施行纯氧吸入“去氮”操作，以提高体内氧的储备量和肺内氧浓度，纠正潜在的低氧血症，缓冲插管“无通气期”的缺氧，延长插管期呼吸停止的时限，显然其安全性显著提 109 高;?肌松药最常用琥珀胆碱，注药后即出现全身性肌颤，约持续40~50秒停止，同时自主呼吸也完全消失，故必须予施行过度通气后方可插管。肌松药可换用潘库溴铵(0.1 mg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、或阿库溴铵(0.4~0.6 mg/kg)等，静脉注射50~60秒后即可插管。 2. 插管时的头位:插管前安置一定的头位，以使上呼吸道三轴线重叠成一条轴线，具体有两种头位:?典式喉镜头位(Jackson式)，又称悬挂式喉镜头位。病人取仰卧，肩部齐手术台前端边缘，肩下垫沙袋，由助手支托枕部，达到头顶指向地、枕部低于颈椎水平线的程度，此时三条轴线的改变使舌部和会厌被推向前下，在上提喉镜的配合下，三条轴线较易重叠成一线。本体位的安置较费事、复杂，仅适用于颈项细长的病例，且门齿损伤的机会较多，今已罕用。?修正式喉 110 镜头位，头垫高10 cm，肩部贴于手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为“嗅花位”或“士兵立正敬礼位”(图35-11)。在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位(图35-12)，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。本头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。 111