【2017年整理】多发伤的处理原则与策略

【2017年整理】多发伤的处理原则与策略 多发伤的处理原则与策略 发表时间:2008-10-23 发表者:赵森 (访问人次:1232) 多发伤的处理原则与策略 多发伤是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。随着全球自然灾害、交通事故和局部战争的增多，对于多发伤的救治和处理已引起了人们的广泛关注，并成为目前急救创伤医学研究的重要课。 多发伤的概念 多发伤(Multiple injury)是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。多发伤是与单发伤(Isolated injury)相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。多发伤还应与复合伤区别，复合伤 (Combined injury)是指由于2种或2种以上致伤因素所造成的损伤。如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。 多发伤的临床特征 一、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)。 当机体损伤后，由于局部坏死组织和局部组织缺血缺氧而引起强烈的应激反应，会使机体产生大量的炎症介质(如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2、IL-10和TNFa等)，而这些炎症介质引发的机体免疫反应会加重机体组织的进一步损伤[1]。Moore等[2]报道指出早期给予多发伤病人大剂量地输血也可能会引起机体免疫反应。另外，已有报道指出[3,4]，多发伤病人早期行髓内钉固定引起的肺部并发症和急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome , ARDS)，会加剧炎症反应，增加机体组织损伤的可能。根据多发伤病人这种失控性的全身炎症反应，1991年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians , ACCP)和危重病医学会(Society of Critical Care Medicine , SCCM)提出了全身炎症反应综合征(SIRS)的概念。对于SIRS的诊断必须要在各种严重创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等非感染与感染因素中同时存在2个或2个以上才能成立[5]。SIRS的诊断为[6, 7]:体温> 38 ? C或< 36 ? C时，心率> 90次/ min ，呼吸急促(室温下，呼吸频率> 20呼吸/分钟，或动脉血二氧化碳分压< 4.3 kPa)，白细胞计数> 12 000/mm3或< 4000/mm5或>10%中性粒细胞。在全身炎症反应中，中性粒白细胞(Polymorphonuclear leucocytes , PMNL)发挥着重要作用。体内循环中的PMNL可在局部诱导炎症介质聚集，释放蛋白酶和产生活性氧物种，并能杀死病原体。而老化的PMNL可以进行自发性细胞凋亡和巨噬细胞吞噬，存在 一个自我调控机制，以防止组织损伤。但是，如果病源刺激不能及时消除，机体持续释放这些化学介质，就会出现过度炎症反应，造成组织损伤[5]。 Moore等[2]发现，当多发伤患者的损伤严重程度评分(Injuries Severity Score，ISS)大于15时，有13%的病人会出现多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure, MOF)。受到严重损伤的患者会直接引起机体全身性炎症反应，这种原发损伤可称为“第一次打击”[8]。当机体遭受重大创伤，炎症反应加重，并在此期间进行手术干预(即构成“第二次打击”) [8]时，宿主体内免疫反应出现负反馈现象，体内抗炎反应系统随之增强，称为代偿性抗炎反应综合征(Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome , CARS) [5]。机体的抗炎机制有利于激活其它主要的免疫抑制细胞(如CD4 +、CD24 + 、Foxp3、T细胞等)。通过免疫抑制作用可减轻机体免疫反应，防止继发性组织损伤[9]。SIRS和CARS相互制衡，可诱导机体进行修复和抵抗感染。如果它们之间失去平衡，那么就会导致全身性炎症反应继续发展或感染，最终造成MOF的发生 [5]。多发伤患者可能会出现免疫麻痹(Immunoparalysis)，造成免疫细胞出现整体的凋亡反应。多发伤引起的免疫反应高度复杂，多层次调控，尤其是体液和细胞介导免疫反应进程[10]。最近几年对于多发伤炎症反应的量化研究表明[11]，IL-6的血液浓度水平已证实与ISS、ARDS和MOF有关。令人鼓舞的是，Bengmark等[12,13]通过对多发伤中细胞特异性信号途径进行研究，已经构建出适合机体的免疫效应细胞，从而减轻多发伤病人出现全身炎症反应综合征时对机体产生的不良影响。 二、隐匿性血流灌注不足(Occult Hypoperfusion, OH) 并非在多发伤患者失血时进行大量补液就能满足机体组织缺血缺氧灌注的需要，而在早期对患者的“延迟”液体复苏，即最低限度地适当补液也并非不可取。这就是所谓“许可范围内的低血容量症(Permissive Hypovolaemia)” [14]。因此，在多发伤患者的抗休克治疗，有效维持血容量，充分地恢复机体组织的再灌注是急诊救治是否成功的关键。近年来[15,16]，多发伤患者中存在的隐匿性组织灌注不足已被证明，并且已明显影响到病人的生存。而在机体损伤期间局部组织缺氧通过无氧代谢产生的乳酸已被证实可用于监测相关组织的灌注情况和逆转休克状态。Rutherford 等[17]也证实了对于血清乳酸水平的可反映出严重多发伤患者预后恢复情况。另一方面，血液中的乳酸水平也与多发伤患者的死亡率有强相关性。多项研究表明[18,19]，当乳酸水平较高时可能会出现没有临床迹象(如，无意识模糊、瞌睡、手和足发冷、潮湿、皮肤发绀和苍白等)的休克，如果血清乳酸水平等于或大于2.5 mmol/L时，患者出现并发症的发病率和自身的死亡率都会增高。Meregalli等[19]报道隐匿性组织灌注不足的高危人群包括血液动力学相对稳定的病人，创伤后早期行外科手术病人，传统检查指标(如，血压、尿量等)不能显示组织有效灌注的病人。Crowl等[15]发现，多发伤患者早期行股骨骨折髓内钉内固定术后，他们的血清乳酸水平明显增高， 机体出现隐匿性组织灌注不足，其术后并发症的发病率也明显升高。Schulman等[20]建议，如果存在隐匿性组织灌注不足的患者(血清乳酸> 2.4 mmol / L，持续> 12小时)即使生命体征平稳的情况下，也应进行严密监护和对症治疗，如果要行非紧急手术，应推迟到血清乳酸水平正常后进行，避免患者受到“第二次打击”，给机体造成不可逆的损害。 三、多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure, MOF) 多器官功能衰竭(MOF)是导致多发伤患者晚期死亡后的重要原因。在MOF中，呼吸功能不全，几乎总是第一个出现，其次是心血管失代偿。以往，肾功能不全是第二个常见的，而肝功能衰竭，通常是MOF的晚期表现。目前，最常见的MOF组合，是呼吸—肾功能衰竭和呼吸—肝功能衰竭。在多发伤病人出现3个或更多受影响的器官，最常见的组合是呼吸—肾—心血管功能不全，当出现这种MOF组合的患者死亡率通常高达75%[21]。 在患者受伤后的前几天是了解其机体的病理生理过程是否会演进为多器官功能衰竭(MOF)的关键期。我们应该在对病人进行充分救治的同时进行一系列仔细检查，密切观察患者的各项生理指标，预防MOF的出现。Keel 等[22]发现，失控性全身炎症反应综合征(SIRS)是MOF发病机制的核心。因此，随着现代科技和支持治疗在重症监护学中的发展，利用SIRS发生时产生的炎症介质作为评估严重多发伤后的演变进程和预测患者的死亡率将成为现实[23]。在上世纪90年代，Suffredini等[24-26]已经开始分析各种细胞因子在炎症反应中的量化关系，对病人的损伤严重程度和预后进行分级。近年来也有不少文献报道，分析SIRS中的IL-6和 IL-10的水平，将其作为患者损伤进展的预测因子。在2008年最新的一篇文献报道中，Lausevic等[21]对75名严重多发伤患者进行前瞻性研究。他们经过严格的ISS评分选取符合严重多发伤标准的65名患者，通过对他们伤后血液中C反应蛋白(CRP)，白细胞介素6 (IL-6)，白细胞介素10 (IL-10)和磷脂酶A2第II组(PLA2-II)进行血液动力学评估，来预测严重多发伤患者发生MOF的情况。结果显示，实验中所建立的预测模型对于创伤后可能发展为MOF的患者具有较高的准确性。Lausevic等提出，对于多发伤患者MOF的发展预测最重要的是在病人住医院治疗的第一天对其IL-6的浓度检测，以及住医院治疗的第四天对SIRS的各项炎症介质浓度的血液动力学检测。 多发伤的处理原则 一、损伤控制复苏(Damage Control Resuscitation, DCR) 目前，多发伤的急救处理策略最早由ABC原则，发展为ABCDE原则[35]，即包括:Airway and cervical spine control气道及颈椎控制;Breathing and ventilation呼吸和保持通风;Circulation and haemorrhage control循环和出血的控制;Disability: neurological status失能:神经状态;Exposure /environmental control暴露/环境控制。而现今国内已有人提出按ABCDEF的程序进行全身的系统性检查和相应的急救处理是较行之有效的方法。Airway:气道，指呼吸道是否通畅。Breathing:呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能。Circulation/Cardiac:循环/心功能，包括两个方面，一是对周围循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计。Disability:神经系统障碍，包括两个部分，一是对脊柱脊髓损伤的判断，二是对颅脑损伤的估计。Exposure:暴露，应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤。Fracture:骨折，四肢骨折的判断。然而， VIPCO(V = Ventilation，要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧;I = Infusion，指输液、输血扩充血容量及细胞外液;P = Pulsation，指对心泵功能的监测;C = Control bleeding，是指在多发伤抢救中紧急控制活动性或隐蔽性出血;O = Operation，即急诊手术治疗。)急救原则也许更适合严重的多发伤患者，因为它强调了其中VIP三项之间的关系。复苏多发伤病人通气后、组织能否得到有效的再灌注其基石是输液[39]。目前，对于严重多发伤患者如何给与适当的液体管理仍然存在很大的争议。Trinkle和他的同事表明，在肺挫伤水肿时应减少进行液量限制，并限制胶体及类固醇的补充[40,41]。他们还认为早期进行液量限制和胶体控制，可改善病人的临床预后[42]。与此相反，一些出血控制病例中也显示采用平衡盐/晶体复苏对病人更为有利[43-45]。但是，在众多的随机对照试验和有限元分析都未能显示或证实那种方法对病人更为有利，无论是采用晶体或胶体对休克的多发伤病人进行复苏，许多得出的结论，都认为是没有分别[46]。在无法控制的大出血动物模型试验中，过多的补液已证明是具有危害的。这些模型中，当补液复苏达到血压正常时，反而出现了出血增加，凝血功能障碍，甚至出现死亡( 即“弹出式血栓”理论)。在这种情况下进行大量的晶体复苏可能会产生巨大的危害[47-49]。这些动物试验的基本数据，验证了Bickell和他的同事在对于有穿透性外伤患者接受院前急救和急诊科复苏之前，所采取的出血控制，从而减少了死亡率的增加[50]。最近，美国军方和民间医疗机构的数据显示，采用“损伤控制复苏”这个治疗策略可能会增加外伤患者生存的几率[51,52]。目前，损伤控制复苏策略对于出血性创伤患者主张进行相对性的降压复苏(至少完成控制出血)和输血这两种做法，旨在避免引起复苏相关的凝血功能障碍。损伤控制复苏的目的是在收缩压少于100毫米汞柱和输入一组新鲜冷冻血浆，包括红血细胞悬液。为了避免凝血功能障碍，还应输入血小板，冷沉淀物和凝血因子VII。目前，损伤控制复苏理论还在发展中，但是，许多数据都显示其对创伤患者有利，还可能有效减少胸、腹复苏相关的并发症。对于大出血病人采用损害的治疗，目前使用的损伤控制复苏策略，已证实是优于传统的创伤复苏。 二、临界病人(The Borderline Patient)和损伤控制手术 由于多发伤患者的损伤机制和损伤程度的不一定相同，而采取相同的骨折固定时间和固定方式似乎会对多发伤患者造成不良的后果，因此并不是所有的作者都赞同对多发伤患者应采取早期全面处理(Early T otal Care, ETC)。在20世纪90年代初，有部分文献[53-55]报道，在对某些多发伤病人进行早期全面治疗时出现并发症的几率明显增高。而对于这些病人，1993年，Pape [54]是首次提出“临界病人”这个概念。Pape等[54,55]对ISS> 18的多发伤患者使用扩髓髓内钉对股骨干骨折内固定治疗，并进行了一系列回顾性研究。他们发现，没有胸外伤的病人早期交锁髓内钉固定出现肺部并发症的几率较低。相比之下，受到严重胸部创伤的患者如果早期行交锁髓内钉固定后会出现不良的后果，进而发展为ARDS。Pape等进一步研究发现，造成多发伤后患者肺功能损伤有三个重要因素:?具有严重的损伤(包括有明确的多发性创伤和相关的休克症状);?存在严重的胸部创伤;?股骨骨折治疗应用扩髓髓内钉固定。在一系列研究中，他们发现，存在严重创伤，并伴随胸部外伤病人如果行早期扩髓髓内钉治疗，会增加病人出现肺功能失代偿和ARDS的风险。Charash 等[56]对一系列ISS评分为18或更高的138例多发伤患者(这些患者无闭合性胸外伤)进行回顾性分析，这些患者无论是早期或延迟股骨髓内钉治疗，以及临床意义上的延迟固定，在统计学上，他们肺部并发症的发生都显著增高。Hildebrand等[57]在2004年也证实了，当患者具有较高ISS评分和特别严重的胸，腹部及头部损伤时，如果进行早期全面治疗就会造成更严重的并发症(如ARDS和MOF)。 并非所以的多发伤病人都适用于ETC处理原则，而这些不适合的多发伤人群又该如何进行治疗了,1993年美国宾夕凡尼亚州大学附属医院的外科学教授Rotondo [58]提出的损伤控制手术(Damage Control Surgery, DCS)这个概念能很好解决这个问题。损伤控制策略旨在针对于损伤早期的稳定和控制，减少手术所造成的额外负担，避免患者因“第二次打击”引起身体情况的恶化。损伤控制策略目前除了应用在腹部多发伤病人，还扩展到胸外科，骨科等领域。损伤控制手术主要分为三个阶段:简化治疗，ICU治疗和最终治疗。这三个阶段的治疗策略在各个领域也得到了延伸。在胸外科方面，DCS已演变为损害控制开胸术(Damage Control Thoracotomy, DCT)[59-62]。对于胸部多发伤的患者，首先处理的应是对急性心包填塞进行，控制出血或防止内脏溢出。一旦出血及内脏污染控制，胸部暂时封闭。下一阶段是对病人低温、血流动力学改变，酸碱平衡和凝血功能障碍等进行恢复。待各项指标正常，生命体征平稳后，病人重返手术室，重建胸部[63]。近年来，随着损伤控制理论的在骨科领域方面的延伸，Scalea等[64]在多发伤骨折固定的研究中提出了损伤控制骨科(Damage Control Orthopaedic, DCO)这个概念。DCO这个治疗策略已被国内外骨科医生所接受[65]。由DCS演化而来的DCO在损伤控制方面也分三个阶段，即?对骨折的早期稳定和机体损伤的控制;?进入ICU治疗，给予病人保温、给氧、维持血容量、纠正酸碱平衡及其它支持治疗等;?在病人各项生命体征平稳后(包括度过全身炎症反应期)，进行确定的手术治疗[66]。 对于DCO治疗策略的引入，对多发伤病人的临床整体评估(AIS/ ISS)显得尤其重要。只有全面、迅速掌握多发伤患者损伤程度的第一手资料，才能让我们正确地选择ETC或DCO这两种不同的治疗策略，减少病人术后并发症，防止ARDS和MOF的发生，大大增加患者的生存率。 三、骨折内固定时机 目前，对于多发伤病人骨折的治疗如何选择最佳的治疗类型和时间，仍然难以确定。现在的文献对于多发伤骨折治疗的报道中，采用各种不同的评分系统来表达损伤程度的严重性，相互之间的结果也差别甚大，从中很难获得有价值的参照和结论。近年来，判定何时对多发伤病人进行骨折手术内固定的方法主要有2种:第一种方法是对伤后患者血液中炎症介质进行检测，了解病人的基本病理生理学情况，待各项指标趋于正常和各项生命体征平稳时再行手术治疗(即DCO治疗策略)。第二种方法是通过各种评分标准(主要是AIS/ ISS评分)，找出临界病人，根据临界值划分病人是否采用ETC策略治疗，还是选择DCO策略治疗。 近年来，通过对多发伤患者伤后炎症介质的测定来评估骨折内固定时间和患者预后的文献比较多[21,67]。Pape等[68,69]发现，多发伤病人伤后2—4天进行确定手术比伤后5—8天再进行手术全身炎症反应明显增加。他们发现，在患者伤后2—4天内进行确定手术后，病人血液中的IL-6浓度明显增高，并有向MOF发展的趋势。因此，Pape建议当发现血液中IL-6浓度明显增高时，应至少把手术时间推迟到伤后第4天。他还建议在对多发伤患者进行下肢较大型的手术前，应等病人炎症反应减退，凝血和纤溶系统正常，并具备比较稳定的心肺功能后再行手术治疗。Pape等[70]建议根据AIS/ ISS评分，进行临界值划分，从而选择不同的治疗方案。Pape等纳入的临界病人标准有:?多发伤创:ISS，20，合并胸部创伤AIS，2;?多发伤:腹部/骨盆创伤(，Moore grade3)，失血性休克(初始收缩压，90mmHg);?ISS，40;?双侧肺挫伤的放射学证据;?初始平均肺动脉压，24 mmHg;?置放髓内钉时肺动脉压升高，6 mmHg。 虽然损伤控制理论早已应用于临床治疗，但迄今为止，仍然没有看到在多发伤病人关于损伤控制骨折手术的随机对照性研究。目前文献所公布的数据大多基于回顾性研究。Schwab等[71]认为随着损伤控制手术理论不断推广，最终会影响我们对严重多发伤后的分子生物学方面的研究，如促炎症反应和凝血功能障碍，以及隐匿性组织灌注不足和病人预后的标记物等机制研究。他们认为，损伤控制这种新观点甚至会影响到治疗凝血功能障碍、抗炎、抗休克，以及改善器官的支持治疗方面药物的研制。对于多发伤的有效治疗应该是将损伤控制复苏(Damage Control Resuscitation, DCR)和损伤控制手术(Damage Control Surgery, DCS)最大限度的相结合。DCS为DCR提供了条件，DCR为DCS提供了基础，两者缺一不可，互为补充。在对任何形式的骨折稳定之前，必须先对多发伤病人进行仔细的临床和生化评价，了解病人的损伤程度和各项相关的生理学指标，从而提高患者的生存率，减少ARDS和MOF的发生。在对多发伤患者的治疗中，应该成立多学科的治疗小组，包括:骨科医生，神经外科医生，普外科医生，心内科医生，放射科医生，病理学家，疼痛专科医生，营养师，物理治疗师、心理学家/精神科医生和护理小组。 多发伤的病因与分类多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。它的主要特点包括: ?病情重,休克发生率高,低氧血症严重;?全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高;?漏诊率高,因创伤是多系统、多部位的,早期症状不明显;?治疗困难。 多发伤的急救与早期诊断 急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下: V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。 I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。 P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。 C(Control bleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。 早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C = cardiac (心脏),R = respiratory(呼吸),A = abdomen (腹部),S = spina(脊髓),H = head(头颅),P = pelvis (骨盆),L = limb(四肢),A = arteries(动脉),N = nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消 化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。 改变诊疗模式:由平时的诊断?治疗变为抢救?诊断?治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。 多发伤的进一步诊治 多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。 颅脑损伤的处理 先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250 ml。 胸部损伤的处理 ? 以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。 ? 创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。 ? 气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。 ? 病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。转运伤员时救护车需减慢行驶速度。 腹部损伤的处理 ? 注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。 ? 腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎,禁止还纳以防感染。 ? 伤员转运:转运时应注意观察其症状体征,及时补充液体, 抗休克,并保证呼吸循环支持。对重度休克的病人还应取抬高头部15度,下肢抬高30度平卧的休克体位,以利于呼吸及增加回心血量。禁止给病人喝水,必要时还需使用简易呼吸器。 骨折的处理 ? 确定骨折部位。 ? 闭合损伤的处理:用夹板固定闭合损伤部位,以减轻疼痛,防止继续损伤神经和血管。 ? 开放伤的处理:对开放性骨折的外露断端,不要复位,只用消毒敷料进行创面包扎。 ? 可疑特殊部位骨折的处理:对怀疑有脊柱骨折及骨盆骨折者,保持仰卧于硬板床。禁止弯腰和抬腿,防止脊髓损伤造成瘫痪。 ? 活动性出血的处理:应给予加压包扎。对于需上止血带者,必须标记上带时间,并每隔1小时松开1次,每次1~2分钟。随时观察伤员出血的情况及呼吸、脉搏、血压。 确定性手术 多发伤病人均有两个以上部位需要手术处理,手术是抢救成功的关键。应该紧急组成抢救组,根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序:?颅脑创伤需手术处理,并伴有胸腹内脏伤者,应分组同时进行。?胸腹联合伤,可同台分 组行剖胸、剖腹术;多数情况下,胸腔无大出血,但有肺组织挫裂伤及漏气,应作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。?有四肢开放性骨折时,需在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、外固定术。对闭合性骨折可择期处理。 在多发伤救治的全过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的,救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防,如休克期输液要防止肾衰,因而要快速提升血压,防止低血压时间过长;在大量输液抗休克时又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。进行抢救手术前、术中都要预防感染,除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。 多发伤的护理措施 近年来，随着经济突飞猛进的发展，高层建筑的不断增加，以及日益发达交通，高处坠落以及交通事故引起的多发伤患者日益增多。严重的多发伤具有病情重、变化快，稍一延误就有可能造成患者死亡的特点。急诊室作为多发伤患者的第一站，是挽救多发伤患者生命的关键。而有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。 1、 急救护理措施 1.1 遵循重危病人“先救命后治疗”的原则 多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后的60分钟是黄金的60分钟。由于外伤在送入院途中，已经耽误了不少时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽误宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。 1.2 配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序 一问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。 二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。 三测:即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。 四摸:摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。 五穿刺:对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。 1.3 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4,6 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。 1.4 建立静脉通道 创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。 1.5 有效止血 多发伤患者常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。 1.6 给予心电监测 多发伤休克一般都是创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。同时可根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。 1.7 辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本，及时送检。 1.8 做好术前准备 及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。 2、 总结讨论 2.1加强预见性护理分诊工作 严重多发伤特点之一，闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在。危而不显的隐蔽性损伤容易被忽视。该类伤情致残率、病死率虽高，却可通过早期认症识症，救治和挽救病人生命。 2.2 科学规范的急救护理程序 规范化、程序化的护理措施，使抢救工作急而有序，行之有效。我们抢救室制定了多发伤的急救护理流程，由主班护士负责调度分配各人的工作并负责对外联络。规范化、程序化护理措施简明扼要，易于掌握，使抢救工作忙而不乱，为抢救病人赢得时间。 2.3 快速、敏捷的应急能力与急救技术 护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在早期抢救过程中，一切抢救护理措施按照规范化程序，快速准确到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好气管插管准备，备好呼吸机，熟悉呼吸机使用方法与故障排除，掌握气管内吸痰技巧，保证呼吸道通畅。休克复苏时，快速建立多条静脉通道，并迅速扩充血容量，对稳定循环起到非常重要的作用。还必须掌握各种监测仪器的使用方法，对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。 2.4 重视心理支持，提高急救护理效应 随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，在躯体和心理上都有创伤。我们要以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。 多发伤的急救处理 作者:孙伯青 发布时间:2010-12-20 13:13:40 来源:中国急救网 1( 多发伤的概念 多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤。这一概念包括以下三个内涵: (1) 损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致的损伤，如交通事故、坠落、火器等。多发 伤与复合伤是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧 伤复合放射伤。 (2) 损伤必须是两个以上。按简明创伤分级(abbreviated injury scale， AIS)标准，人体分为9个解剖部位:头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤。多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。 (3) 损伤必须是严重的，对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。严重损伤的定量标准一般指损伤严重程度评分(injury severity score， ISS)?16。 2( 多发伤的临床特点 (1) 损伤机制复杂 同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。 (2) 伤情重、变化快 多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。 (3) 生理紊乱严重 由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。 (4) 诊断困难、易漏诊误诊 多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊。合并颅脑损伤的伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断的难度。医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要原因。 (5) 处理顺序与原则的矛盾 由于多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾。 (6) 感染与并发症多 多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。机体免疫、防御系统破坏容易导致感染的发生。 3( 多发伤的初步评估与现场救护 在创伤急救中，时间是第一重要因素，目标是使伤员在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快的速度将伤员送到医疗机构，尽快接受恰当的确定性治疗。迅速有效的现场救援直接关系到抢救效率和质量，关系到伤员的生命安危。 对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估:在现场数分钟内进行的初次评估，到达医院后进行的全面的二次评估和抢救治疗过程中的再次和反复评估。 (1) 伤员脱险 事故发生后，首先进行的是现场脱险，将伤员从事故现场中安全移出，以避免进一步的损伤。移动伤员时要轻柔，避免鲁莽的动作。移动过程中要特别注意可能发生的脊髓损伤，或使原有的损伤加重，对可疑伤员要由2名以上急救员同时行动，移动前颈部固定，移动过程中保持头颈脊柱成一直线。 要注意判断现场的危险程度，注意有无引起施救者伤亡的情况，如着火、爆炸、触电等。 (2) 检伤分类与初步伤情评估 检伤分类的目的在于区分伤员的轻重缓急，使危重而有救治希望的伤员得到优先处理。检伤分类由医务人员或经专门训练的急救员进行，通过看、问、听及简单的体格检查将危重伤员筛选出来。伤员的分类以标志醒目的卡片表示，多数国家采用红、黄、绿、黑四色系统。红色表示立即优先，伤员有生命危险需立即进行紧急处理。黄色表示紧急优先，伤情严重但相对稳定，允许在一定时间内进行处理。绿色表示延期优先，指轻伤员，不需紧急处理。黑色表示无救治希望者或死亡者。这种分类系统的优点是按处理的紧急程度进的，使救护者根据卡片颜色即知救治顺序。 初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命的情况。主要包括以下内容: (1) 气道:确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质和原因。如口腔内有异物，应立即清除，如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管，如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切开。 (2) 呼吸:判断伤员有无自主呼吸及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或闭式引流。 (3) 循环:观察心跳强弱，血压是否正常。有无四肢体表明显外出血，如有则予以包扎或止血带止血，下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。休克伤员应立即快速补液。 (4) 意识状态:伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥昏迷评分。 (5) 脊柱脊髓:初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不可因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对怀疑颈椎损伤的伤员必须妥善以颈托固定，限制颈椎活动。怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位。 (3)现场医疗急救 现代救援医学要求对立即威胁生命的损伤进行现场处理，然后才可送至医院。 呼吸道通畅:保持呼吸道通畅是现场急救的首要任务。及时清除口腔异物，对窒息、昏迷病人应行气管插管或环甲膜切开。 止血:创伤后大出血直接威胁伤员生命，对于四肢的外出血应及时用止血带进行止血，伤口包扎，下肢损伤可用抗休克裤。 胸腔穿刺或置管:对张力性气胸伤员应在现场进行穿刺放气或置闭式引流管，然后再后送医院。 四肢固定:对四肢骨折伤员进行妥善固定，可采用木板，树枝或其它材料将整个肢体固定。 颈椎、脊柱固定:怀疑或肯定有脊髓脊椎损伤应立即进行固定，颈椎用颈托限制颈椎活动，胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位。 静脉输液:主要用于休克伤员。现场可输入高渗氯化钠溶液(7(5%)200ml，然后输入普通电解质溶液，有条件可行现场输血。 给氧:危重伤员应给予吸氧。 现场心肺复苏:心跳呼吸停止伤员应在现场进行复苏，心跳未复跳者不得后送。具体方法略。 4( 多发伤的全面评估与诊断 4(1 病史采集、全面体检与初步诊断 伤员经过初次评估和必要的紧急处理后送至医院。二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估。应按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，有遗漏创伤部位的潜在可能性。全面地、无遗漏地体格检查至关重要，医生可以按自己的习惯决定体检顺序。详细的受伤过程的了解和损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要。选择应用辅助检查和实验检查也在这个阶段进行。 创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学知识，这在交通伤的判断中非常有用。汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型和程度。询问病史时要注意这方面的问题。 医师根据检查和评估的结果决定治疗和进一步检查的方案，而不能依赖于特殊检查的结果。特别是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，不可忽视最基本的物理诊断技术。 创伤伤员的二次评估要回答:(1)伤员的全身情况(血流动力学)是否稳定,(2)伤员有无损伤,(3)损伤的严重程度,(4)是否需要和允许进行辅助检查，如X线、B超、CT等,(5)采取何种治疗方案,是否急诊手术, 在创伤救治过程中，随时对新情况或原有病情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案。对是否急诊手术的判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进行。对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。 4(2 诊断技术与实验室检查 创伤伤员经过初次评估、二次评估以后，医师对伤员的全身情况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时。在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术。选择辅助诊断技术应考虑到伤员的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。 (1)穿刺:简单、快速、经济、安全，准确率达90%，可反复进行。可有假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。可作为胸腹创伤首选方法。 (2)诊断性腹腔灌洗:简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可反复进行。可有假阳性，腹膜外血肿准确性差，可造成医源性损伤。用于腹部创伤。 (3)X线:简单、方便，无创，费用低。有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤。 (4)B超:简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤和心包填塞准确性高。空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。主要用于腹部创伤。 (5)CT:实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大。但费用高，费时。用于血流动力学稳定伤员。 (6)MRI:多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。但操作复杂，费用高，金属异物影响检查。主要用于脑脊髓伤。 (7)血管造影:可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。但费用昂贵，费时。在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。 (8)内镜技术:可以同时进行诊断和治疗。费用昂贵，费时。在特定情况下有意义，用于胸腹创伤。 4(3 创伤严重程度的定量评估 对创伤严重程度进行量化分析是创伤医学的重要进展，不但可以评价创伤的严重程度，还可以评价治疗效果，估计预后，评价医院和医师治疗水平。 (1)格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale， GCS):为评价脑外伤最常用的方法。GCS,睁眼评分，语言评分，运动评分(见表1)。 表1 格拉斯哥昏迷计分 睁眼 语言 运动 评分 主动运动 6 正确回答 刺痛定位 5 自动睁眼 不正确回答 刺痛躲避 4 呼唤睁眼 答非所问 刺痛肢体屈曲 3 刺痛睁眼 只能发音 刺痛肢体伸展 2 不睁眼 不能言语 不能运动 1 (2) 改良创伤评分(revised trauma score， RTS):为院前创伤评分中较常用者，简单、准确(表2)。 表2 改良创伤评分 记分 4 3 2 1 0 呼吸(次/分) 10,29 ,29 6,9 1,5 0 收缩压(mmHg) ,90 60,89 50,59 1,49 0 GCS 13,15 9,12 6,8 4,5 ?3 5.多发伤的确定性治疗 伤员到达医院后按伤检分类进入不同的流程，轻伤员(绿色标志)按损伤部位到各科门诊进一步检查处理，以下论述危重伤员在医院的急救。 治疗与诊断应同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗。给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成。 严重创伤威胁伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的伤员则应首先输入20,甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行CT等检查。以失血为主的伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液。伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体和血液的快速输入。7.5,氯化钠溶液(高渗溶液)有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量200ml/次。然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液。在可供选择的液体种类较多的情况下要注意不同液体的特点，如果没有多种选择，任何液体(包括含糖液体)都可应用。注意速度是第一考虑，其次才是液体种类。同时尽快完成配血，最好10分钟内开始输血。两条通道血液和液体同时输入可以达到最好的复苏效果。紧急手术治疗是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员，手术是复苏的一个环节。液体复苏与手术止血同时进行，试图先行复苏，达到血流动力学稳定后再手术的观点是错误的。颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压。对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定手术顺序，两处损伤都威胁生命则同时进行手术。 现代创伤救护原则要求对每一个伤员作出准确的评价，选择最恰当的治疗方法。随着诊断技术的提高，B超、CT等技术的广泛应用，很多伤员能够在术前明确损伤性质和程度，从技术上使非手术治疗成为可能。 腹部实质性脏器伤采用非手术治疗最早应用于儿童脾脏损伤，以后又应用于肝脏损伤。最近美国大宗病例分析得出以下结论:(1)实质性脏器损伤的伤员接受非手术治疗的比例呈增多趋势;(2)创伤中心比非创伤中心较多采用非手术疗法;(3)从不同的创伤类型可以确定哪些病人采用非手 术治疗。(4)采用非手术治疗后伤员预后与手术疗法相同。 肝脾损伤非手术治疗适应症:(1)血流动力学稳定;(2)损伤经CT诊断;(3)无合并肠或腹膜后损伤;(4)无腹膜刺激征;(5)输血量不大;(6)有较好的监护治疗条件。 颅内血肿非手术治疗指征:(1)伤员意识清楚;(2)CT扫描血肿小于40ml;(3)中线移位小于12mm;(4)环池无明显受压;(5)血肿位于幕上。 非手术治疗需要良好的监护治疗条件，治疗费用有可能多于手术治疗，同时要求能在非手术治疗失败时及时迅速地采取手术治疗。 6.严重创伤治疗的损伤控制原则 传统的创伤外科手术原则是暴露、探查、止血和重建，但在现代社会大量高能、多器官、复杂损伤的时代，有些原则已不适用。广泛的多脏器损伤伤员往往处于休克状态，持续出血，并发凝血功能障碍，复杂、耗时的修补重建手术只会加重伤员的生理紊乱。在这种情况下，损伤控制原则(damage control principle)可能是唯一的选择。损伤控制原则以往仅限于严重肝脏损伤，1980年代以来，其应用范围不断扩大，而成为严重创伤伤员的一种基本处理方案。 6.1病理生理机制 (1)外科手术是对创伤伤员的进一步打击。在严重肝脏损伤或骨盆骨折伤员，直接止血非常困难，出血可能有多个来源。 (2)大量输血导致低温和凝血病，手术加重热量丢失。腹腔手术中伤员体温如果低于32?C，死亡率将达100,。输血、手术、低温均可导致凝血机能障碍，血液稀释和低血压也可促进凝血病的发生。 (3)组织灌注不良导致代谢性酸中毒。血管通透性增高和大量液体复苏导致组织水肿。低温、凝血病和酸中毒互相促进，构成严重创伤伤员病理生理紊乱的危险三角。 6.2 适应症 (1)创伤伤员伴有低温、凝血病，为避免进一步加重生理紊乱，必须快速结束手术。在凝血病发生之前结束手术可以改善预后。失血，4升，中心体温<34?C，Ph<7.25是决定结束手术的指征。 (2)不能直接用结扎、缝合及血管修补等方法止血，必须用填塞止血。 (3)组织严重水肿，缝合困难。 实施损伤控制性手术的决定必须在手术开始数分钟内对损伤作出评价后立即作出。其依据主要是损伤类型，而不是生理紊乱明显后再作决定。严重肝损伤、严重腹腔血管损伤、严重胰头损伤、复 杂骨盆骨折等都是实施损伤控制性手术的指征。 6.3 手术方式 在严重伤员决定实施有再手术后，必须迅速结束手术，手术方式要求简单有效。常用的方式有:肝损伤以纱垫填塞，胆道损伤作简单引流，胰头伤简单清创，肺损伤不规则切除，脾肾伤快速切除，非重要血管结扎，重要血管作腔内分流，关胸腹仅缝单层皮肤。 6.4 术后处理 损伤控制性手术后的首要任务是伤员的复温，使其中心温度达到35?C以上，否则凝血功能难以恢复。多数病人术后一段时间(数小时)内继续出血，可能加重凝血障碍。腹腔间隔综合征是计划性分期手术的致命性并发症。由于失血、肠扩张、组织水肿等，使腹腔压力升高，影响组织器官血流，导致肾衰，心输出量减少。 6.5 二次手术 经过病人手术后ICU的监护治疗，伤员生理紊乱趋于稳定后进行二次手术，对损伤脏器进行确定性治疗。二次手术的时机可能在24,48小时，也可以是48,96小时，主要根据临床表现决定。 作为现代创伤复苏概念的扩展，损伤控制性原则注重伤员的生理紊乱。完整的损伤控制性方案包括抢救室复苏,损伤控制性手术,ICU复苏,确定性手术的,系列过程。 严重多发伤早期诊治措施探讨 作者:李又林 发布时间:2010-12-2 12:26:27 来源:中国急救网 目的 探讨严重多发伤的早期诊断及有效治疗措施的选择。方法 对我院2001年6月-2007年5月间收治的314例严重多发伤患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 314例患者入院时合并休克267例，未及手术死亡21例，急诊手术283例，其中术中死亡6例，术后因并发症死亡5例，其余患者均治愈出院。 结论 严重多发伤患者伤情复杂危重，来院时多伴有不同程度的休克甚至昏迷，早期积极抗休克治疗极为重要，对有呼吸衰竭的患者应及时气管插管。部分患者早期确诊比较困难，特别是一些伴有颅脑创伤并昏迷的多发伤患者，对于病情允许的患者应及时行必要的检查以明确诊断，而病情危重者则不易过多地搬动检查。对这部分患者，合并胸腹部外伤的可行诊断性胸腹腔穿刺、床边B超或床边X光拍片等检查以尽快明确诊断。严重多发伤患者的手术应严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二;先止血，后修补”的救治原则。此外，这类病人的救治常涉及到多个专科，参与抢救的人员应思路清晰，救治程序及手术安排都要合理，急而不乱至关重要。总之，对严重多发伤患者的处置，诊断与抢救措施并行的原则不能被遗忘，而早期诊断与合理有序地治疗措施是严 重多发伤抢救能否成功的重要因素。 [关键词] 严重多发伤;早期诊治 随着交通与建筑业的迅猛发展，严重多发伤的发生率正逐年增加，目前已成为创伤救治的重点。我院自2001年6月,2007年5月间收治严重多发伤患者314例，现就诊治情况报告如下。 1 临 床 资 料 1.1 一般资料 本组314例，男265例，女49例;年龄8-74岁，平均32岁。致伤原因:车祸伤197例，坠落伤38例，挤压伤20例，钝器伤26例，刀刺伤22例，枪弹伤11例。损伤部位包括颅脑、胸部、腹部、脊柱、骨盆及四肢。受伤至就诊时间0.5h,9h，来院时合并休克267例，占85,。 1.2 治疗结果 本组患者入院后未及手术死亡21例，急诊手术283例，其中术中死亡6例，术后因并发症死亡5例，其余均治愈出院。 2 讨 论 2.1早期诊断与处置 严重多发伤患者伤情复杂危重，入院时多伴有不同程度的休克甚至昏迷。因此，早期积极地抗休克治疗极为重要，包括:迅速建立静脉通道及时补液、配血与输血、纠正缺氧及内环境紊乱，呼吸不畅者立刻行气管插管。对开放性损伤有大出血的患者，要迅速采取简单有效地止血措施，如破裂血管的暂时结扎或压迫止血、肢体加压包扎等等，这有利于机体血容量的保持，并可为后续的确定性治疗创造更为有力的条件。 严重多发伤中有部分患者的早期诊断比较困难，尤其是一些颅脑外伤并昏迷的患者，常需要根据受伤现场的情况、受伤时的体位、转送途中情况等进行综合分析;清醒的患者可以根据其主诉、疼痛部位等进行分析、判断。入院后病情允许的要及时进行必要的检查，包括CT、X线拍片、B超等，并根据检查结果作出初步诊断。病情危重的患者不易过多地搬动检查，合并胸腹部创伤的可行诊断性胸腔、腹腔穿刺，床边B超应列为常规检查，以及时了解胸腔及腹内脏器的损伤情况，条件允许的还可进行床边拍片检查。腹穿可以做多点穿刺，未明确诊断前亦可多次穿刺。 2.2 注意鉴别诊断 早期的致死性创伤主要是颅脑伤及胸外伤并大出血。颅脑伤合并胸、腹部严重创伤的患者，在症状与体征上可能有相互掩盖的假象，要注意鉴别。如有颅脑外伤并意识障碍者，无法诉说胸腹部的外伤症状，颅内压增高又可掩盖失血性休克时血压、脉搏的变化;呼吸的改变也可与胸外伤症状相混淆等等[1]。血气胸并重度休克的患者，应注意鉴别有无腹内脏器损伤的可能，如伴有膈肌破裂的胸腹联合伤病人，胸穿有血但出血除来自胸腔外还可以来自腹内脏器的损伤出血;同样，腹腔内的血液亦可来自胸腔血经膈肌破裂口流入到腹腔。对颅脑损伤的病人，除应检查患者的意识、瞳孔、生命体征变化、受伤部位、肢体活动及神经反射等情况外，还要注意检查有无颈椎损伤，因为颈椎损伤一旦出现椎体滑脱后果极为严重，必要时应行CT检查以明确诊断。 骨盆骨折病人，要注意有无腹腔内脏器损伤及腹膜后血肿形成。前者可出现全腹压痛、反跳痛、 肌紧张，肠鸣音减弱或消失;后者表现为腹痛、腹胀、肠麻痹、腰背痛，可合并休克或有血尿等，腹穿、B超及CT检查均有助于这类患者的早期诊断。骨盆骨折常见的死亡原因是创伤失血性休克，因此，当此类患者出现腹膜后血肿或疑有腹内脏器损伤经短时观察仍难以鉴别时，应选择剖腹探查以免造成漏诊。 2.3 手术方案的选择 严重多发伤患者作出初步诊断后，是否需要立刻手术、先行哪种手术，一般要根据颅脑及胸腹部损伤情况来决定。对合并颅脑损伤的患者，既不能过分强调颅内血肿、脑挫裂伤而延误了胸腹部外伤的手术探查，又不可只强调胸腹腔内大出血而忽视了颅内出血的严重性，有时需要同时或先后进行手术。严重多发伤病人的手术要严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的救治原则。[2]必须先处理危及生命的损伤，待生命体征相对稳定后再处理其他部位伤。胸部外伤伴血气胸的病人，可先行胸腔闭式引流观察，这样做既可改善呼吸，又可提高其他部位手术与麻醉的安全性，剖胸探查术选择应慎重。需要紧急手术以挽救患者生命的严重外伤，如心脏及大血管的破裂、气管的断裂、胸腹腔内的大出血、严重的内脏脱出等等，应直接进手术室行手术治疗。对这类危重患者的治疗，要在复苏与抗休克的同时进行手术，绝不能因为过分强调术前血压回升而丧失掉抢救的宝贵时机。在这一点上，临床上有许多惨痛的教训。胸腹腔同时有大出血的患者，手术应取胸腹联合切口;在腹部手术中对膈肌的探查不应被忽略，这也是被许多经验教训所揭示的重要一点，要力争手术一次成功。四肢伤在多发伤中的发生率很高，但除了合并周围血管损伤所致的大出血或急需截肢外，对合并内脏损伤的四肢伤病人，应先处理致命的内脏损伤以挽救生命，四肢的骨折等创伤则待患者的病情稳定后再作相应的治疗。 2.4其他注意事项 严重多发伤的救治常涉及到多个专科，参与抢救的人员必须思路清晰，救治顺序及手术人员的安排都应合理，急而不乱至关重要。另外，从抢救过程的起始阶段就应注意对各种并发症的预防。ARDS及MODE是多发伤后期死亡的重要原因，为防止ARDS及MODF的发生，在抢救过程的早期就应注意规范化的治疗，如保持呼吸道通畅、尽快纠正休克、纠正低氧血症及内环境紊乱;要掌握好晶体液与胶体液的输入比例及甘露醇的合理应用，防止肺水肿与脑水肿的发生;早期应用有效抗生素以预防感染，还要注意营养的补充等等。总之，严重多发伤患者病情复杂危重，对这类患者的处理，诊断与抢救措施同时进行的原则不能被遗忘，早期诊断与合理有序地治疗是抢救能否成功的重要因素。 多发伤为同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤 是危及生命的。多因休克、大出血、呼吸衰竭而死，后期也可发生严重并发症如重症感染、 多器官功能衰竭而威胁生命。其特点是发生突然、时间急、伤情复杂、抢救难度大、社会影 响大，因此对多发伤伤员的现场初期急救和及时迅速地运送到医院做决定性治疗，显得十分 重要，也是降低致残率，减少病死率的关键。 1 临床资料 1.1 一般资料 2004年9月,2006年3月院前救治了78例多发伤患者，男58例，女20 例，年龄4,75岁。致伤原因:交通事故伤62例，坠落伤9例，施工塌方伤5例，其他2 例。急救距离10km内50例，10,20km 19例，21,30km 9例。现场急救46例，急性期转 运32例。 1.2 临床表现 开放性损伤32例，闭合性损伤46例;颅脑伤合并四肢骨折23例，合并 脊柱损伤5例，合并腹内脏损伤8例，合并血气胸4例，胸腹联合伤9例，复杂性骨盆骨折 伴腹部伤3例，叹息样呼吸11例，无自主呼吸6例，BP,80/50mmHg 25例，已行气管切 开6例，已行气管插管4例。 2 方法 2.1 现场急救与护理 现场急救人员必须迅速到达现场，把伤员从灾害的现场解救出来;设法保持气道的通畅，必要时做气管内插管，尤其是对昏迷的头部外伤患者和气道阻塞者;心跳呼吸停止的患者，应及时进行心肺脑复苏;使用一次性BD留置针置管输液;保护脊柱。以上措施可在现场迅速进行，对骨折和关节脱位的夹板固定，则可在运送途中进行;明显的外出血，应施行压迫止血等临时止血方法,1,。转运途中向指挥中心报告病情，通知相关科室及人员等候急救。在抢救过程中，复苏、伤情评估和紧急处理三者应同时进行,2,;在急救用药中，医生只下达口头医嘱，护士必须执行三清一核对的用药原则，即:听清、问清、看清，药物的名称、剂量、浓度与医生核对，切忌出现用药差错。用过的空安瓿应暂时保留，以便核对。 急性期转运者，了解病情及用药情况，解除呼吸道梗阻，检查固定气管导管，建立静脉通路，保留导尿，伤口包扎，骨折固定，并向患者家属告知病情及途中可能出现的危险情况后方可转运。 2.2 转运途中护送 选适当体位，无脊柱骨折可采取平卧位头偏向一侧或侧卧位，并注意保护伤员。重点保持呼吸道、液体、引流液通畅，严密观察伤情，勤问勤查，加强监护。注意伤员面色、表情，呼吸深浅、均匀度，呕吐和分泌物引流液颜色、伤员伤口敷料浸染程度等情况，随时吸出呼吸道分泌物，发现异常及时处理。向患者家属或陪护人员进行简单的健康宣教及有关注意事项，随时报告并记录病情。 2.3 转送后的交班工作 对已采取急救措施的患者所用药物、各种管道以及目前状况等做好详细交班，以便于院内医护人员有的放矢，争取时间进行处理,3,。 3 结果 现场抢救无效死亡3例，转运途中死亡2例，73例安全运到急诊科、ICU、神经外科。 4 讨论 治疗为原则，现场抢救只局限于施行必要的 多发伤伤情复杂，院前急救以抢救―检查― 初期急救处理(见2.1)，而不宜花更多的时间进行高级急救。 多发伤常合并休克需快速补液和脱水治疗并行，我们常规用22GA1.0TN一次性静脉留置针(Y型)穿刺置管，双管输液，此穿刺简单操作，易固定，不易脱落，且管径粗，一针对接双管，确保急救用药。 多发伤病情变化快，急救应争分夺秒，应充分利用通讯设备，在转运途中通知相关科室及人员做好急救准备，等候急救患者，从而赢得进一步救治患者的时间。 多发伤的急救护理体现了“时间就是生命”。护理人员应具备良好的专业素质和工作能力:即对急症的敏锐观察能力及抢救应急能力，快速、准确、忙而不乱地抢救患者，为患者赢得宝贵的救治时间，提高危重患者抢救成功率。 论 文 稿 专业: 金融学 班级: 金融02丁 学号: 02314435 学生姓名:苏松妹 指导老师:柯孔林 二??五年九月 目 录 1 引言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 2 2 文献综述„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3 2.1 单一指标评价方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3 2.2 多指标综合评价方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 3 3 评价模型构造„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4 3.1数据包络分析(DEA)的相关理论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4 3.2 DEA模型简介„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 5 2 3.2.1 基于投入的评价DMU总技术效率的具有非阿基米德无穷小的CR模型„„ 5 22 3.2.2 基于投入的评价DMU纯技术效率的具有非阿基米德无穷小的CGS模型 6 3.2.3 DMU纯规模效率的计算公式„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 3.2.3 DEA方法中的规模效益值„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 3.3 指标选择„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 7 4 实证分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 4.1 样本选取„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 4.2 商业银行经营绩效评价结果的确定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 8 4.3评价结果分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10 4.3.1 横向分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 10 4.3.1.1国有商业银行与非国有股份制商业银行的比较„„„„„„„ 10 4.3.1.2上市股份制银行与非上市股份制银行的比较„„„„„„„„ 11 4.3.2 纵向分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 11 5 结束语„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 12 5.1 结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 12 5.2 本文利用DEA方法的优势及进一步研究方向„„„„„„„„„„„„„„ 12 [参考文献] „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 13 对我国商业银行经营绩效的分析:DEA方法的应用 【摘要】加入WTO后～我国银行业面临更加激烈的市场竞争。面对这样的外部环境～我国银行业要想持续发展～就必须提高银行综合竞争力。银行经营绩效是银行综合竞争力的重要体现～对商业银行绩效进行科学、全面的评价日益显地重要。本文在总结国内外现有研究成果的基础上～确定利用非参数法中的数据包络分析法(DEA)对2001—2003年我国14家商业银行的经营绩效进行实证研究。研究表明我国商业银行效率普遍低下～四大国有商业银行出现了较大的技术非效率～明显低于股份制商业银行～上市股份制银行绩效优于非上市股份制银行。 【关键词】数据包络分析法,DEA, 商业银行 经营绩效 1 引言 随着金融体制改革的深入，我国多元化的商业银行体系业已形成，国有商业银行仍然占据核心地位，但是，随着银行业改革和发展进入一个新阶段，全国性的股份制商业银行开始成为中国银行体系越来越重要的组成部分，截止2004年底，股份制商业银行的资产总额为46972.12亿元，比年初增加7171.94亿元，增幅为18.02%，在全部银行业金融机构中的占比为14.86%,贷款余额为28859.45亿元，比年初增加4268.62亿元，增幅为17.36%,根据银监会公布的数据，股份制商业银行按五级分类标准划分的平均不良贷款比例为4.93%，比年初减少2.68个百分点。股份制商业银行在金融领域得到了迅速发展，它们正成为我国银行业的重要发展力量。但是我国银行业发展与国际水平仍然存在较大差距，在中国成功加入WTO后，其外部环境处于前所未有的激烈状况，竞争形势也越来越严峻。为迎接挑战，赢得竞争，在国际金融中居于有利的位置，科学、有效的经营绩效管理无疑是国内银行持续成长、永续经营的一个重要条件。 由于银行经营的特殊性，对银行经营绩效的评价存在较大的难度。国际上最初采用一些财务指标或这些指标的加权平均和进行评估。不可否认，这些指标在一定程度上能够反映银行经营绩效，但是这些方法的不足也是显而易见的，首先，这些财务指标只是反映银行在一个会计周期内的短期经营效果，难以反映长期经营绩效，也无法综合评估银行在融资、营销和运作等方面的表现(Sherman和Gold 1985);其次财务指标的选择带有主观随意性，并往往因此造成错误的分析(Yeh 1996)。近年来，国际上对银行经营绩效的研究越来越多地借助于“前沿分析法”。在前沿分析法中，按一定的标准构造一个生产前沿面，被评估银行与该前沿面的差距就是它的效率。在前沿分析法中往往有“参数分析法” (Parametric Method)和“非参数分析法”(Non—Parametric Method)。 鉴于传统财务指标的缺陷，本文采用非参数分析法中的数据包络分析法(DEA)对银行的经营绩效进行实证研究，该方法能够对银行的绩效进行较为全面、准确的评价，笔者希望本文能够为银行绩效研究提供一定的决策支持信息。 2 文献综述 商业银行经营绩效评价是对商业银行的经营目标实现程度进行考核、评价的过程，即对其经营效果的判断，既包括对客观结果的评价，也包括对经营管理者 [1]主观行为的判断。绩效评价作为衡量银行经营水平的重要手段，对银行的生存与发展有着重要的意义。 关于银行绩效的研究，国内有关文献大都使用财务指标，如资产收益率、存贷比率等，这些指标都是从某一局部入手，只能大致反映银行经营绩效，并且所提供的信息相当有限，难以全面准确地反映银行效率的改进及其相关因素的贡献程度，同时也无法提供改进绩效的方法，具有很大的局限，其实用性较低。随着我国金融体制改革的深入，绩效评价的方法还出现了经济增加值、熵值法、平衡记分卡等改进的评价方法。现对商业银行绩效评价的发展与综述评价如下。 2.1 单一指标评价方法 国内外传统的单一指标评价方法，主要是借助银行的某一具体的财务比率，如存贷比率、资本充足率、净资产收益率等，通过计算将所得的各项财务指标与其历年情况进行纵向对比，或与国内外的其他银行进行横向对比，根据对比结果 对银行的整体经营情况进行评价。如赵旭(2001)采用单因素指标对中外商业银 [2]行的经营效率、成本效率和资产配置效率进行了比较分析。但是由于传统的单一指标大多是建立在会计利润的基础上，在计算的时候只考虑了银行的借入资金的财务费用，并没有考虑到从银行所有者角度考虑的权益资本成本。为此，20世纪90年代发展起来的一种被称为经济增加值(Economic Value Added ，EVA)的绩效评价方法，它是一种衡量企业业绩和投资者价值是否增加的指标体系。EVA的运用考虑了权益资本的机会成本，实现了绩效评价从会计利润到经济利润的转变，但其核心仍然是利润。国内学者高莉(2003)结合我国实际对原始EVA方法进行了修正，对我国商业银行绩效进行实证分析，作者认为国有商业银行资金使 [3]用效率过低，并将影响中国经济的持续发展能力。 2.2 多指标综合评价方法 多指标综合评价是通过在银行安全性、流动性和赢利性等方面设定多个指标，并应用多元统计等方法将这些指标所包含的信息进行合理的加工而得出的一个综合评价值，然后通过综合评价值来比较不同银行的综合经营绩效。通常采用 的多元统计方法有因子分析法和熵值法等。如孙继国、伍海华(2004)运用因子分析和聚类分析的方法对2002年l2家国内商业银行的绩效进行了评价，通过构建出由11项指标组成的指标体系，重点考察了商业银行的盈利性、流动性和安全性。由因子分析和聚类分析的结果得出，上市是商业银行开辟资本金来源、提高资本 [4]充足率和绩效的有效途径。如谢赤等人(2002)就根据所构建的综合评价指标体系，通过将熵值法应用于非国有独资银行经营绩效的综合评价，得出了具有较强实际意义的结论，并认为熵值法这种根据指标数据提供的信息量客观赋权方法 [5]是一种实在应用中简单可行的科学方法。与单一指标方法相比较，多指标综合评价反映的是多方面的综合指标信息，但是这些指标仍然属于财务信息。由于面临信息时代的发展，银行还必须对其他非财务方面信息进行研究，对影响银行经营绩效的其他方面，如客户关系、业务流程、技术和创新等进行投入。为适应需要，1992年，卡普兰教授(R.Kaplan)和诺顿教授(D.Norton)第一次提出了“平衡计分卡”(Balanced Score Card, BSC)的概念。平衡计分卡是一种综合绩效评价体系，它包含了财务信息、顾客方面、内部经营管理方面、学习和成长方面这四个方面的内容。国内学者赵国杰、赵红梅(2004)针对传统银行评价体系中以单一财务指标为基础，不能真实反映企业的实际经营能力和管理水平的缺陷，引入平衡记分卡，结合我国银行业现状及行业特点尝试绩效评价体系研究，通过在财务、顾客、内部治理及学习与成长四个方面构建以战略和远景为中心的银行绩 [6]效评价体系，进一步阐明该指标的内在因果关系。 虽然综合指标绩效评价方法在保留传统的单一财务度量方法的同时，引入了度量未来业绩的驱动因素，考虑了非财务因素的影响，实现了财务指标与非财务指标的融合，但是它们仍只考虑了绩效而没有考虑到实现这些绩效的相关投入， 它们忽视了成本因素和各项能力之间的相互联系。鉴此，本文采用了数据包络分析法(DEA)对商业银行经营绩效进行综合评价，下面将根据数据包络分析法给出详细。 3 评价模型构造 3.1 数据包络分析(DEA)的相关理论 数据包络分析(Data Envelopment Analysis ,简称DEA)是著名的运筹学家Charnes和Cooper等人以相对效率概念为基础发展起来的一种非参数统计方法。是基于数学规划理论评价具有多个输入与多个输出决策单元(Decision Making Unit简称DMU)间相对有效性的系统分析方法。由于不需要任何权重假设和不必事先确定输入输出间的函数关系，DEA方法不但避免了主观因素的影响，减少了误差，还大大丰富了微观经济学中的生产函数理论及应用技术，使得生产函数的主 要研究手段由单一的参数方法扩展到参数方法与非参数方法并重。 自从1978年DEA方法提出以来，在金融机构的效率分析中得到了广泛的应用，随着相关研究的不断深入，已经成为研究银行效率重要而有效的分析工具。由于银行性质的特殊性及经营活动的复杂性，其投入变量与产出变量之间难以界定，而且两者并不一定存在明确的数学关系，寻求特定的生产函数具有一定的困难，而DEA模型，将所有决策单元的投入与产出项投影到几何空间中，以寻求最低投入或最高产出作为边界。当某个决策单元落在边界上，我们称这个决策单元为最有效率，其相对效率值为1。若决策单元落在边界内，则该决策单元为无效率，此时的效率值介于0—1之间。DEA模型是透过相对比较的观念，找出每个DMU的各加权产出和与各加权投入和之间的比值，进而决定其效率值。下面就基于投入的DEA模型进行简单的介绍。 3.2 DEA模型简介 3.2.1 基于投入的评价DMU总技术效率的具有非阿基米德无穷小的 2CR模型 2CR模型是最基本的DEA评价模型，决策单元DMU的DEA有效性是同时针对规模有效性和技术有效性进行的，其用于研究银行的总技术效率。 现假设有n家银行(决策单元)，每家银行都有m个投入变量和s个产出变量， T其中，X=(X，X，X，…，X)?0, j=1,……n j1j2j3jmj T Y=(Y，Y，Y，…，Y)?0, j=1,……n j1j2j3jmj 即其分量非负且至少有一个是正的。 T-T+ minθ-ε(ês+es) - s.t.ΣλX+ s=θXjj0 +ΣλY- s=Yjj0 -+λ?0,s?0,s?0, j TmTsê=(1，1，1……，1)?R, e=(1，1，1……，1)?R ε为阿基米德无穷小 该模型用于评价DMU的技术和规模的综合效率，即为总技术效率。θ为该决策单元DMU。的有效值(指投入相对于产出的有效利用程度)，X表示第j个DMU 00投入向量，Y表示第j个DMU产出向量，λ为相对于DMU。重新构造一个有效DMU00j -+组合中第j个决策单元DMU的组合比例，s，s为松弛变量。 0j -+其经济含义为:(1)当θ=1且s=s=0时，则称DMU为确定性DEA有效，即0 在这n个决策单元组成的经济系统中，在原投入x。的基础上所获得的产出Y。 -+已达到最优;(2)当θ=1且s?0或s?0时则称DMU。为确定性弱DEA有效，即 +在这n个决策单元组成的经济系统中对于投入x。可减少s而保持原产出Y。不 +变，或在投入x。不变的情况下可将产出提高s;(3)当θ<1时，DMU为非确定性DEA有效。 *2上述CR模型假设银行在规模收益不变的情况下经营，得出的最优值θ为商业银行的总技术效率，它可以分解为纯技术效率和规模效率。 3.2.2基于投入的评价DMU纯技术效率的具有非阿基米德无穷小的 22CGS模型 22CGS模型是用来单纯的评价部门间相对技术有效的，纯技术效率反映了银行当前的生产点与规模收益变化的生产前沿之间技术水平运用的差距。 T-T+minσ-ε(ês+es) - s.t.ΣλX+s=σXjj0 +ΣλY-s=Y，Σλ=1，j=1,2, ……,n jj0j -+λ?0,s?0,s?0, j TmTsê=(1，1，1……，1)?R, e=(1，1，1……，1)?R ε为阿基米德无穷小 该模型用于计算DMU的纯技术效率，其经济含义为(1)当σ=1，则称DMU0 -+为弱DEA有效。(2)σ=1且s=s=0时，则称DMU为确定性DEA有效。 0 3.2.3 DMU纯规模效率的计算公式 规模效率则反映了规模收益不变的生产前沿与规模收益变化的生产前沿之 ***间的距离。ρ=θ,σ，即银行的规模效率等于该银行的总技术效率与其纯技术效率的比值。 3.2.4 DEA方法中的规模收益值 设k=Σλ，则称K为DMU的规模收益值。(1)当K=1时，表示DMU的规模收j0 益不变，此时DMU。达到最大产出规模点;(2)当K<1时，表示规模收益递增，且K值越小规模递增趋势越大，表示DMU。在投入X的基础上，适当增加投入量，0 产出量将有更高比例的增加;(3)当K>l，表示规模收益递减，且K值越大规模递减趋势越大。表明在DMU。投入X的基础上增加投入量不可能带来更高比例的0 产出，此时没有再增加决策单元投入的必要了。 3.3 指标选择 一般而言，银行业的生产程序并不明确，且投入与产出间的区分模糊，使得 国内外相关研究对银行的投入与产出的衡量与认定存在分歧，至今尚无定论。因此合理定义投入与产出，是正确利用DEA方法测量银行绩效的一个关键问题。对银行产出与投入的定义一般常用的方法有生产法(PA)、资产组合法(AA)、金融中介法(IA)。 由于使用生产法时，必须知道银行业务的数量，而这数量在研究整个银行业各家银行绩效的时候较难得到，所以本文不采用这种方法。资产组合法和金融中介法存在一个共同缺陷，即把贷款的数量作为银行的产出，没有把银行贷款质量的差异这个因素考虑进去。这对于国外银行来说是适用的，但是我国银行存在着大量的不良贷款，为了解决这个问题，本文一方面把贷款作为银行产出，同时又把银行税前利润也作为产出。原因在于银行作为金融企业，其经营的最终目的是实现利润最大化，同时把银行利润作为产出，这即可避免涉及贷款质量这个难以测度的问题，又可以体现银行经营目标，税前利润中的各项税费也体现了银行对社会的贡献。至于投入方面，劳动力是重要的一项投入要素，由于中国的银行普遍存在人员过多，机构臃肿，而又缺乏对银行人力资源的有效管理的情况，往往导致银行的效率不高。选取固定资产作为另一项投入，原因是近年来很多银行为了满足市场的不断产生的需求，在市场中赢得有利的位置，一方面通过增加网点和分支机构来吸引存款,扩大规模，另一方面不断改善硬件设备，这样虽然提高了服务效率，但同时也增加了运营成本。而存款作为银行的负债，银行要为之付出利息，存款的多少决定利息支出的高低，我们将其作为银行的一项投入。 综合考虑上述因素及数据的可得性，本文DEA模型确定投入变量包括劳动力(当年银行的全部职工人数)、固定资产(固定资产净值)、和存款(各项贷款合计)，产出包括贷款(各项贷款合计)、利润(税前利润总额)。 表1 投入产出变量表 X1 X2 X3 Y1 Y2 劳动力 固定资产 存款 贷款 利润总额 4 实证分析 4.1样本选取 根据银行投入产出数据的易获性，本文选取了14家商业银行作为样本，考察的样本期为2001年、2002年和2003年，其中包括四家国有独资商业银行和 十家股份制商业银行，它们分别是中国工商银行、中国银行、中国建设银行、中国农业银行、交通银行、招商银行、中国光大银行、中兴实业银行、中国民生银行、华夏银行、兴业银行、深圳发展银行、上海浦东发展银行和广州发展银行。样本数据取自《中国金融年鉴》和2001—2003年各银行年报(各银行原始财务数据见附表1,14)。本文以14家商业银行的统计资料为基础数据，采用运筹学软件LINDO 6.1计算各家商业银行的效率值，并根据结果进行绩效评价的比较和排序分析。 4.2商业银行经营绩效评价结果的确定 运用软件计算各商业银行2001年、2002年、2003年三年的总体效率、纯技术效率和规模效率，确定规模收益状况并对其进行次序排名，结果见表2、表3和表4。 表2 2001年14家银行绩效评价结果 纯技术效规模效 总体效 银行名称 规模收益状况 排列次序 ***率θ 率σ 率ρ 中国工商银行 规模收益递减 0.7105 1 0.7105 11 中国建设银行 规模收益递减 0.5945 0.7779 0.7642 14 中国农业银行 规模收益递减 0.6236 0.8018 0.7778 13 中国银行 规模收益递减 0.6729 1 0.6729 12 交通银行 规模收益递减 0.8956 1 0.8956 7 招商银行 规模收益递减 0.8468 0.9840 0.8606 9 中国光大银行 规模收益递减 0.8581 1 0.8581 8 中信实业银行 规模收益递减 0.9117 1 0.9117 6 中国民生银行 规模收益不变 1 1 1 1 华夏银行 规模收益不变 1 1 1 1 兴业银行 规模收益不变 1 1 1 1 深圳发展银行 规模收益递增 0.7709 1 0.7709 10 上海浦发银行 规模收益递减 0.9119 1 0.9119 5 广州发展银行 规模收益递减 0.9341 0.9669 0.9661 4 总体平均 0.8379 0.9665 0.8643 国有银行平均 0.6504 0.8965 0.7314 股份制银行平均 0.9129 0.9950 0.9175 表3 2002年14家银行绩效评价结果 总体效率纯技术效规模效 银行名称 规模收益状况 次序排列 ***θ 率σ 率ρ 中国工商银行 规模收益递减 0.7131 1 0.7131 11 中国建设银行 规模收益递减 0.6120 0.7871 0.7775 14 中国农业银行 规模收益递减 0.6157 0.8044 0.7654 13 中国银行 规模收益递减 0.6900 1 0.6900 12 交通银行 规模收益递减 0.8798 0.9207 0.9556 10 招商银行 规模收益不变 1 1 1 1 中国光大银行 规模收益递减 0.9815 1 0.9815 7 中信实业银行 规模收益不变 1 1 1 1 中国民生银行 规模收益不变 1 1 1 1 华夏银行 规模收益不变 1 1 1 1 兴业银行 规模收益递增 0.9323 1 0.9323 9 深圳发展银行 规模收益递增 0.9787 1 0.9787 8 上海浦发银行 规模收益不变 1 1 1 1 广州发展银行 规模收益不变 1 1 1 1 总体平均 0.8859 0.9652 0.9139 国有银行平均 0.6577 0.8979 0.7365 股份制银行平均 0.9772 0.9921 0.9848 表4 2003年14家银行绩效评价结果 总体效率纯技术效规模效率 银行名称 规模收益状况 次序排列 ***θ 率σ ρ 中国工商银行 规模收益递减 0.6671 1 0.6671 12 中国建设银行 规模收益递减 0.6569 0.8761 0.7498 13 中国农业银行 规模收益递减 0.5358 0.7591 0.7058 14 中国银行 规模收益递减 0.7065 1 0.7065 11 交通银行 规模收益递减 0.7931 0.8578 0.9246 10 招商银行 规模收益不变 1 1 1 1 中国光大银行 规模收益递减 0.9358 0.9361 0.9997 9 中信实业银行 规模收益不变 1 1 1 1 中国民生银行 规模收益不变 1 1 1 1 华夏银行 规模收益递增 0.9414 1 0.9414 8 兴业银行 规模收益不变 1 1 1 1 深圳发展银行 规模收益递增 0.9899 1 0.9899 6 上海浦发银行 规模收益不变 1 1 1 1 广州发展银行 规模收益递增 0.9461 1 0.9461 7 总体平均 0.8695 0.9592 0.9016 国有银行平均 0.6416 0.9088 0.7073 股份制银行平均 0.9605 0.9794 0.9802 4.3评价结果分析 根据各家银行的计算结果，本文对我国商业银行2001—2003年的效率分别进行横向和纵向分析。 4.3.1 横向分析 4.3.1.1国有商业银行与非国有股份制商业银行的比较 非国有股份制商业银行的效率显著高于国有商业银行。2001—2003年期间，股份制商业银行的总技术效率平均值都高于国有商业银行，且四大国有商业银行全部为非DEA有效。从效率平均值可看出，四大国有商业银行和股份制银行的总技术无效更大程度上是由于规模无效引起的。下面就2003年的结果作具体分析，在2003年，四大国有商业银行都为非DEA有效，总技术效率的平均值为0.6416，明显低于股份制商业银行的总体平均值0.9605。在四大国有商业银行中，中国农业银行的总技术效率最低，这与现实情况也是相符的，中国银行的总技术效率最高，但仍然低于总体平均值。四大国有商业银行全部为规模收益递减，说明我国国有商业银行的投入规模过大，存在机构臃肿、人员冗余的状况，应适当缩减资源投入量以达到最佳经营规模。在股份制商业银行中，绩效最好的是招商银行、中信实业银行、民生银行、兴业银行和深圳发展银行，这五家银行不但技术有效，而且规模有效，说明它们充分利用了现有的人力、物力获得较好的效益。华夏银行和广州发展银行的绩效相对差些，处在中间位置，但是它们的纯技术效率等于1，而且都是规模收益递增，说明在当前的技术水平下其产出增量的相对百分比高于相应的投入增量的相对百分比，说明其投入规模过小，可以适当增加投入以实现更大规模的产出效益。而绩效最差的是光大银行和交通银行，排在最后，导致绩效较低的原因有纯技术非效率也有规模非效率。 4.3.1.2上市股份制银行与非上市股份制银行的比较 截止至2003年底，我国有五家上市银行，分别是招商银行、民生银行、华夏银行、浦东发展银行和深圳发展银行，无论是2001年、2002年还是2003年，这五家上市银行的绩效都明显高于非上市银行。在2003年，其中招商银行、民生银行、浦东发展银行都为DEA有效，它们的总技术效率和纯技术效率都等于1，说明在利用现有的投入获得效益上做得最好，而绩效较差的华夏银行和深圳发展银行的纯技术效率等于1，且为规模收益递增，说明这两家银行还有扩大经营规模的余地，可以适当增加投入资源量以达到最佳产出效益。从上面结果可以看出，上市是商业银行开辟资本金来源、提高绩效的有效途径。对我国商业银行来说，上市有利于与国际接轨，同时由于上市银行要求的财务信息的透明度，这样可以提高银行的管理水平。 4.3.2 纵向分析 从2001—2003年的次序排名结果中可以看出，四大国有商业银行并没有出现大幅度的变化，绩效是所有银行中最差的。而在非国有股份制商业银行中，招商银行、中信实业银行和浦发银行在2002年和2003年绩效都有一定程度的提高，招商银行的绩效排名从2001年的第九位提升到2003的第一位，中信实业银行和浦发银行在2003年也都并排第一位，而且在2002年和2003年三家银行都是DEA有效，纯技术效率和规模效率等于1。华夏银行却从2001年的第一位降到第八位，主要原因是由于规模非效率引起的，但是它的规模收益递增，说明它可以通过增设网点，增加分支机构来达到最佳经营规模。 综合以上的分析，导致国有商业银行效率明显低于非国有股份制商业银行的根本原因在于体制原因，国有商业银行的经营活动较多受到行政干预，缺乏独立性，资产运作方面大多投向国有大中型企业，但这些企业往往经营效益较差，到期较难收回信贷资产，导致国有商业银行的不良贷款的增加，损害了自身的经济利益。而股份制商业银行是为了促进商业银行间的竞争，提高生产效率而建立的。从一开始，股份制商业银行就将实现利润最大化作为经营目标，独立性大，经营灵活，银行运作效益较高。国有商业银行绩效偏低，已影响到我国商业银行的整体绩效水平，因此提高国有商业银行绩效成为问题的关键。我们应积极推进国有商业银行股份制改造，按照建立现代企业制度的要求，把国有独资商业银行改造成运行机制健全、经营目标明确、财务状况良好、具有较强国际竞争力的现代金融企业。 5.结束语 5.1结论 本文以2001—2003年我国四大国有商业银行和十家股份制商业银行的统计资料为基础数据，运用非参数方法数据包络模型DEA方法测度了14家商业银行2001到2003年间的总技术效率、纯技术效率和规模效率,其中对于DEA模型,我们把员工人数、固定资产和存款作为投入变量,把利润和贷款作为产出变量。实证结果表明:我国四大国有商业银行出现了较大的技术非效率，三年的技术效率平均值都在0.6左右，明显低于股份制商业银行，因此国有商业银行应该减少投入以降低成本，改变重规模轻效益的现象。而股份制商业银行的技术无效大都源于规模非效率，说明股份制商业银行面临着规模无效的问题，这主要是由于最近几年来，股份制商业银行为提高市场竞争力，盲目扩展机构、增设网点，使得经营成本过高，还与机构中存在的劳动力过剩的问题有关。上市股份制银行绩效优于非上市股份制银行，因此我们应正视上市对银行经营绩效的正面作用。 5.2本文利用DEA方法的优势及进一步研究方向 本文运用DEA方法对商业银行经营绩效进行综合评价,优势主要体现于以下两个方面: (1)可处理多项投入、多项产出之评估问题;DEA可处理多项投入、多项产出之评估问题，而不需事先知道投入产出间的函数，及预估的参数，实用性较强。 (2)评价相对全面;除可以得到银行的技术效率外，还可以测算出纯技术效率、规模效率等，企业评价相对来说比较全面。 但是由于我国金融市场发展的不完善，商业银行信息披露不规范，因而对评价数据的采集造成一定困难，非上市银行的年报中大量数据残缺，在论文指标选择时造成一定的障碍。同时虽然国内外已存在大量的评价商业银行绩效的方法，但是我国一直缺乏一种有效的评价方法，不能对商业银行的绩效进行完整、科学的评价。鉴于此，本文认为今后商业银行绩效评价的研究发展方向应在借鉴国外经验的基础上，结合本国银行的实际情况，建立适合我国的银行经营绩效评价体系。可以将多种评价方法结合起来，综合各种方法的优点，对我国的商业银行的绩效作出更为全面的评价，真正提高我国商业银行的经营效率。 【参考文献】 [1]杜映梅, 2003:《绩效管理》, 对外经济贸易大学出版社. [2]赵旭，2001:《中外商业银行效率比较分析》,世界经济文汇2001(1)P39-P44页。 3]高莉,2003:《中国银行业创值能力分析,EVA体系对银行经营绩效的考察》,《财贸经济》,[ 第11期,P26-P33页。 [4]孙继国、伍海华，2004:《我国商业银行绩效的综合评价》，《华东经济管理》 2004年八月第18卷第4期 [5]谢赤,2002:《熵值法在银行经营绩效综合评价中的应用》,《中国软科学》,第九期 [6]赵国杰,2004:《基于平衡记分卡构建商业银行绩效评价体系》,《现代财经》, 第5期, P3-P6页。 [7]戴国强,1999:《商业银行经营管理学》,《高等教育出版社》。 [8]张健华,2003:《我国商业银行效率研究的DEA方法及1999,2001年效率的实证分析》， 《金融研究》,第3期,P11-P24页。 [9]李建军,2004:《国有商业银行公共绩效评价体系的设计与比较》,《金融论坛》,第5期, ,17-,22页。 [10]夏冠军，2004:《我国商业银行的经营绩效分析》,《运筹与管理》,第4期, ,145-,149页。 [11]傅立文,何卫江,2005:《市场竞争与国有商业银行的自身能力》,《金融研究》第2 期,P106-P114页. [12]刘燕萍,2001:《国外商业银行部门绩效评价系统的经验与启示》,《中国城市金融》第 12期，P43-P45页. [13]黄宪，1998:《中国银行业效率分析》，《国际金融研究》 [14]Charnes A,Cooper W W，Golany B,et al.Foundations of data envelopment analysis for pareto —koopmans efficient empirical production functions[J].Journal of Econometrics,1985,30(1 —2):91—107。 [15] Ying-Ming Wang,2005:On fuzzy multi-attribute decision-making models and methods with incomplete preference information, Fuzzy Set and System 151，P 258-P301. [16] 阎慈琳,1998:《关于主成分分析做综合评价的若干问题》,《数理统计与管理》第2期， P22-P25页. [17] Joseph C.Paradi, Claire Schaffnit. Commercial branch performance evaluation and results communication in a Canadian bank----a DEA application, Journal of High Technology Management Research, 1(2003),P32-P51. [18] Commercial Bank Operating Performance evaluation in China----a DEA application Abstract: After entry into WTO，The commercial banks of China have faced more intense market competition.in the such circumstance, the commercial banks of China want to develop continuously,they must improve their competitive power. The commercial bank operating performance is the importantly embodiment of competitive power of the commercial bank,evaluate the bank performance scientific and thoroughly become important。on the basis of conclusion of foreign and domestic research documents. The paper makes use of the data envelop Analysis to computer the efficiency of 14 commercial banks in 2001 and 2003.The empirical results demonstrate that the eficiency of Chinese commercial banks is generally low,and the efficiency of the four wholly state—owned commercial banks is lower than that of the joint— stock commercial banks.The performance evaluation of listing shareholding system bank is superior to the non- listing shareholding system bank. Key words: Data Envelopment Analysis (DEA) ;commercial bank;operating performance; 附表1 工商银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 46062.02 40568.98 35804.7 贷款 33929.37 29578.37 26594.66 利润总额 26.58 62.17 58.93 固定资产 711.5 695.08 636.75 人员总数 389045 405558 429709 附表2 中国银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 26932.97 24506.26 21756.79 贷款 16873.27 13989.39 12461.87 利润总额 70.35 109.97 96.6 固定资产 467.93 454.61 511.52 人员总数 171777 174919 184529 附表3 农业银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 29004.72 24106.88 20244.54 贷款 22118.43 18578.95 16045.94 利润总额 19.42 29.17 11.52 固定资产 626.63 603.38 583.8 人员总数 511425 480931 490999 附表4 建设银行01—03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 29712.8 25996 22655 贷款 21221.34 17663 15059 利润总额 37.47 43.37 51.91 固定资产 606.32 649.35 603.56 人员总数 275029 306809 316329 附表5 交通银行01-03 财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 8531 5710.72 4725.08 贷款 5553 3864.63 3291.11 利润总额 1.68 15.89 25.64 固定资产 127.53 98.33 205.73 人员总数 55510 46689 47135 附表6 招商银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 4068.86 3003.95 2138.35 贷款 3074.80 2069.31 1401.87 利润总额 34.45 25.70 21.10 固定资产 44.86 45.63 48.57 人员总数 15965 15261 12922 附表7 光大银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 3285.87 2681.00 2012.00 贷款 2388.25 1913.22 1254.00 利润总额 8.15 6.12 4.15 固定资产 35.93 36.17 29.31 人员总数 8569 7817 7249 附表8 中信实业银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 3090.32 2348.41 1847.47 贷款 2332.41 1813.20 1271.89 利润总额 24.53 22.35 15.73 固定资产 50.83 51.92 48.26 人员总数 9457 9228 8850 附表9 民生银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 2748.16 1831.58 1039.82 贷款 2017.73 1283.46 735.64 固定资产 16.22 13.31 10.72 利润总额 19.41 12.19 9.00 人员总数 5273 4254 3094 附表10 华夏银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 2093.14 1427.95 1153.62 贷款 1507.56 1086.36 741.09 固定资产 19.75 16.23 14.82 利润总额 13.75 11.52 26.08 人员总数 6681 5852 5025 附表11 兴业银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 1989.00 1360.41 880.96 贷款 1576.00 947.87 719.04 固定资产 26.33 21.35 14.85 利润总额 16.33 9.20 7.25 人员总数 7259 5615 5815 附表12 深圳发展银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 1323.19 1050.41 789.39 贷款 1040.79 795.12 489.65 固定资产 23.88 23.81 17.63 利润总额 3.53 15.99 5.58 人员总数 6471 5834 5089 附表13 浦东发展银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 3221.14 2439.13 1482.71 贷款 2551.11 1743.77 971.54 固定资产 41.53 39.03 34.87 利润总额 23.44 18.67 14.41 人员总数 7796 6698 5743 附表14 广发银行01-03财务数据 年份 2003 2002 2001 存款 1438.37 1571.87 1304.88 贷款 1087.53 1177.78 997.29 固定资产 23.23 22.62 22.03 利润总额 5.31 4.59 4.25 人员总数 12449 11596 11009 资料来源:《中国金融年鉴》2001-2004 (单位:亿元，除人员总数外)