脑心卒中3例临床分析

脑心卒中3例临床分析 脑心卒中3例临床分析 ? 138?合卵用药2010年8月第3卷第l6期 ChinJofClinicalRationalDrugUse,August2010,Vo】.3No.16 脑心卒中3例临床分析 梁瑞卿,韩景宣,崔宝菊 【关键词】脑心卒中;脑心病,急性;心肌梗死 【中图分类号】R743.3【文献标识码】B【文章编号】1674—3296(2010)16—0138-02 随着社会老龄化的迅速进展,脑血管病已成为常见病,多 发病,而且急性心,脑血管疾病存在共同的病理生理基础,两者 可互为因果.但是脑心卒中比较少见,笔者对我院2003— 2009年收治的急性脑血管病患者中脑心卒中3例分析如下.1典型病例 病例1.患者,女,78岁,主因排便后右肢瘫痪并失语出汗 1h入院.既往有高血压病史10年,无心脏病及糖尿病史.查 体:BP100/98ramHg(1IT/IllHg=0.】33kPa),神清,运动性失 语,双瞳孔正常,右中枢面舌瘫,颈软.心率100次/min,律齐, 双肺(一).右肢肌力0级,右巴氏征阳性,左肢正常.头CT 未见明显异常.查头CT后患者大汗,呼吸困难,测血压80/ 40mmHg,急查心电图:广泛前壁心肌梗死,急予升压,扩张冠 患者病情仍进展加重,出现昏迷,心 状动脉,心脑保护等治疗, 室颤动,心跳骤停,予电击除颤,心肺复苏等抢救治疗,心跳一 度恢复,但又出现呼吸,心跳停止,抢救无效死亡. 病例2.患者,男,43岁,主因被发现言语不利,左肢无力 2h入院.既往有高血压病史2年,未规律治疗.查体:BP 106/72mmHg,嗜睡,双目向右凝视,双瞳孔正常,不完全运动 性失语,左中枢面舌瘫,颈软.心率70次/min,律齐,心音低 顿,肺,腹未见异常.左肢肌力0级,左巴氏征阳性,右肢活动 正常,克氏征阴性.头CT右颞顶大面积脑梗死.心电图:急 性下壁心肌梗死,急查肌钙蛋白2.96~g/L,心肌酶同工酶 425U/L,乳酸脱氢酶(LDH)142U/L,血糖5.6mmo]/L,血脂正 常.予扩张冠状动脉,抗血小板,抗凝,利尿,控制颅内压,心脑 保护等治疗,并定期复查心电图,心肌酶等符合急性心肌梗死 动态变化特征.治疗4周,心肌酶,肌钙蛋白正常,心电图亚急 性下壁心肌梗死,言语恢复,左肢肌力3级,出院1个月随访, 左肢肌力4级,恢复行走,生活自理. 病例3.患者,女,66岁,主因问断抽搐伴左肢无力1h入 院.既往体健,抽搐呈全面强直阵挛发作,缓解期意识清楚. 查体:BP100/60ramHg,神清,语利,左中枢面舌瘫,颈软,心率 70~/min,律齐,心音低顿,肺腹功能(一),左肢肌力4级,左 巴氏征阴性,右肢活动正常,克氏征阴性.头CT左基底节腔 隙脑梗死,右枕叶软化灶.心电图:急性左侧壁前壁心肌梗死, 查肌钙蛋白0.221~g/L,血糖14.2mmol/L,低密度脂蛋白胆因 醇(LDL)3.50mmol/L,予扩张冠状动脉,抗血小板,抗凝,抗癫 痫,降脂,降糖,控制颅内压,心脑保护等治疗,并定期复查心电 图,心肌酶等符合急性心肌梗死动态变化特征.头MRI:右颞 腔隙脑梗死.治疗3周,血糖,肌钙蛋白正常,心电图示恶急性 左侧壁前壁心肌梗死,左肢肌力5级,生活自理. 基金项目:石家庄市科技局2006年科技攻关指导性项目 (No:06146453) 作者单位:052160河北省藁城市人民医院 ? 临床报道? 2讨论 目前临床上将急性脑血管病引起的心肌梗死称为脑心卒 中,而急性脑血管病引起的心律失常或sT?T改变称为脑心综 合征(BHS),后者比较多见,文献报道发生率为20%一 80%llJ.笔者研究发现急性脑血管患者合并心电图异常发病 率为47.57%l2J,而前者较少见为0.86%一30%【JJ.笔者10 年临床工作仅发现3例,而尸检研究显示脑梗死患者中20%, 40%存在心肌梗死.这说明可能相当一部分脑心卒中被漏诊 了,可能由于脑部疾病多较严重,心脏方面症状多被掩盖;另外 有些患者症状多不明显,或虽有轻微心悸,胸闷不适等症状,也 常不引起患者注意;临床检查又多无特殊现,所以很容易被 忽视,发生漏诊.因此,美国心脏协会/美国卒中协会2007年 更新的指南要求,急性脑血管病患者入院即刻需完成临床 心血管评价,心肌酶学检查,12导联心电图,并在发病至少24h 内给予心电监护,发现任何严重的心脏异常需及时处理. 脑心卒中的诊断:(1)急性神经系统功能障碍加CT 或MRI证实符合第三届全国脑血管病的诊断标准;(2)脑卒中 患者急性期有心电图心肌酶及肌钙蛋白异常变化,符合WHO 心肌梗塞的诊断标准. 脑心卒中的发生机制包括:(1)神经因素:大脑半球通过 交感神经,副交感神经的冲动及神经递质调节心脏功能.急性 脑血管病常累及丘脑下部及脑干,使交感神经的兴奋性增高, 儿茶酚胺分泌增加,造成心肌损害.而副交感神经功能亢进, 可出现心房颤动或其他形式的心肌损害.(2)体液因素:急性 脑血管病后的丘脑一垂体一肾上腺素轴功能障碍,使儿茶酚胺 分泌增加,醛固酮分泌异常,使心肌损害.(3)颅内高压:可导 致心内膜下出血.(4)发生急性脑血管病变者,其心肌损害可 由反射性冠状动脉痉挛所引起.(5)其他:急性脑血管病时的 急性颅内压增高,电解质紊乱,血气成分异常均加重了急性脑 缺氧,应激反应等,对心功能影响较大.另外脑卒中和心卒中 存在共同的全身动脉硬化基础,脑心卒中也可能是由一个脏器 发病导致另一个脏器而发病的序贯现象,也可能为一个疾病单 元J.因此急性脑卒中与心卒中互为因果,患者同时存在脑 动脉及冠状动脉粥样硬化,成为脑心卒中共同的病理基础. 脑心卒中的治疗原则:(1)绝对卧床休息.(2)保持安静, 避免躁动和抽搐,大便要通畅,必要时给予开塞露或肥皂水灌 肠通便.(3)保持呼吸道通畅,低流量持续吸氧.(4)限制液 体进入量,24h液体进入量限制在1500ml以内.(5)避免大量 应用脱水剂及快速输液,以免加重心脏负担.(6)早期泵衰竭 主要是由于心肌充血,水肿,顺应性下降,而左心室舒张末期容 量不大,因此在早期(72h内)应避免应用洋地黄,可选用血管 扩张剂(硝酸甘油,硝普钠)或用多巴酚丁胺静脉滴注;合并心 源性休克时应及时合理选用血管活性药物配合呋塞米20— 40rag.(7)抗血小板,抗凝,心脑保护等治疗. 临床合理用药2010年8月第3卷第16期 ChinJofClinicMR~ionalDrugUse,August2010Vo1.3No.16 参考文献 1梁克山,徐琦,郭洪志.急性脑血管病与心电图改变的关系探讨[J] 现代神经疾病杂志,2003,3(3):183—184. ? l39? 脑血管病杂志,2007,15(6):401—450. 4徐慧琴.3O例脑心卒中与30例心脑卒中的临床比较[J].中国伤残 医学杂志,2000,8(1):19—20. 2梁瑞卿,崔宝菊,王惠娟.脑卒中急性期心电图变化探讨[J].脑与5 神经疾病杂志,2010,18(1):41—43. 3李焰生,熊昕丽,林岩,等.成人缺血性卒中早期处理指南[J].国际 张琴,陈晓婕,贺小颖,等.老年人急性脑卒中并发心肌梗死与假性 心肌梗死的心电图分析[J].实用临床医学,2004,5(2):18一l9. (收稿日期:2010—05—07) 皮瓣移植围手术期护理体会 武文涛,尚改香,李婧,岳智玲 【关键词】皮瓣移植;围手术期;护理 【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1674—3296(2010)16—0139 —01 1病例资料 本组病例126例,男82例,女44例,年龄12—70岁.意 外伤害致组织缺损91例,瘢痕畸形23例,术后伤口感染3例, 其他损伤9例.单纯软组织缺损67例,肌腱断裂,骨折合并软 组织缺损59例.行局部皮瓣40例,管型皮瓣37例,邻指皮瓣 19例,带血管蒂逆行岛状皮瓣19例,吻合血管游离皮瓣11 例.其中9例皮瓣边缘小部分坏死,3例感染延期愈合外,其 余均理想愈合.术后1年随访所有患者,皮瓣色泽均接近正 常,感觉不同程度恢复,外观及功能较好. 2术前护理 2.1心理护理由于突发性意外伤害损伤大,患者对疾病的 恐惧及对手术效果担忧等易产生焦虑.根据患者的认知水平 作相应的心理护理,耐心细致的讲解疾病的相关知识,手术目 的和方法,帮助患者快速适应角色,有效缓解患者压力,以积极 的态度对待创伤与疾病,保持乐观的心态为手术与愈合创造良 好的心理条件. 2.2做好手术前各项准备保持室温25~(2左右,湿度60%左 右,常规消毒处理.告知患者及病室其他人员戒烟的重要性. 指导患者练习有效咳嗽,深呼吸以防术后呼吸道感染.常规床 上排便训练及体位训练.确保供皮区皮肤完好,无皮肤病及瘢 痕,不要在供皮区血管进行穿刺.皮瓣转移术前应以多普勒超 声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志;受皮区要认真 清创,保持敷料干燥,减少感染机会. 3术后护理 3.1一般护理病室禁烟,因为烟雾中的尼古丁可引起血管 痉挛,危及皮瓣的存活….本组1例因患者未重视,自行抽烟 引起血管痉挛,血运差而使皮瓣边缘小面积坏死.术后保温尤 为重要,但温度过高致创面潮湿,使伤口感染.术后体位要确 保皮瓣的动脉供血和静脉回流,禁止患侧卧位,防止皮瓣受压, 牵拉和撕脱.术后疼痛能引起血管痉挛,血栓形成,导致皮瓣 坏死,要避免一切引起疼痛的外界因素,及时止痛. 3.2观察皮瓣血运 3.2.1皮瓣颜色及温度:观察皮瓣颜色时注意既要与供皮区 周围肤色相比,又要与受皮区肤色相比.如皮瓣颜色变浅 或苍白则为动脉血供不足,有栓塞或痉挛;如皮瓣大片或整片 作者单位:04603l山西长治钢铁公司职工总医院 ? 临床监护? 变深,黑紫则为静脉回流受阻.皮瓣温度:要与邻近组织和健 侧相对应部位皮肤温度相比,皮温在33,35~C或较健侧温差 在0.5,2.0~C左右,皮温低提示血液循环障碍;皮温过高且局 部有刺痛或疼痛加重,提示可能感染,应引起注意. 3.2.2肿胀程度:皮瓣移植术后均有轻度肿胀,3,4d后静脉 逐渐沟通,皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿.如动脉供血不 足时皮纹增多,干瘪;静脉回流受阻时皮纹消失,张力增大,表 面光亮,有水泡或皮纹出血;动静脉同时栓塞时,肿胀程度不发 生变化. 3.2.3毛细血管反应及血管危象:正常用食指或棉签均衡按 压皮瓣,其颜色变白,压迫解除后l,2s内转为红润.如毛细 血管充盈缓慢或消失,提示血液循环受阻,应立即处理.皮瓣 由红润变苍白或浅灰色,皮温下降,张力低,毛细血管反应慢或 消失,用针头反复针刺皮瓣不见血液流出,说明存在动脉危象; 皮瓣色泽由红润变紫红,暗红或花紫,皮温下降,皮肤张力明显 增高,出现水泡,毛细血管反应变快甚至消失,针刺皮瓣有暗红 色血液流出或皮瓣边缘出血活跃,说明存在静脉危象. 3.3功能锻炼早期有效的功能锻炼极为重要.锻炼应循序 渐进,以防关节粘连,僵硬,影响功能.带蒂皮瓣术后2周用橡 皮条长钳夹在皮瓣的蒂部,第1次5min,以后逐渐延长阻断时 间至60min,如无皮肤颜色改变及水肿,表明皮瓣已从另一端 获得足够的血液供应,可以断蒂.训练皮瓣血供过程中特别要 掌握好夹子的力度. 4体会 随着显微技术的飞速发展,应用皮瓣移植修复多种原因所 致的组织缺损,对恢复患部外形和生理功能,提高患者生活质 量有着积极的意义.但手术技术要求高,风险大,一旦失败将 造成新的缺损和畸形,为此加强围手术期护理非常重要.针对 术前,术后一系列问题采取相应的护理措施,对患者进行全面 评估包括肢体活动情况,是否瘢痕体质,心理状态,饮食情况, 对潜在不利因素及早预防和处理,可大大提高手术成功率,减 少并发症,提高患者的生活质量. 参考文献 1汪晓霜,潘勇卫.5例拇指及手背大面积皮肤撕脱患者拇指再造的 术后护理[J].中华护理杂志,2006,41(12):1094—1095. 2汪春舫,高文山.皮瓣及肌皮瓣移植术后病人的护理[J].河北职工 医学院,2001,18(1):45—46. (收稿日期:2010—04—14)