山东住院病历质量评价标准总分100分-平度人民医院

山东住院病历质量评价总分100分-平度人民医院 平度市人民医院住院病历质量评价标准(总分100分) 住院病历质量评价标准的使用说明: 1. 本标准适用于平度市人民医院的终末病历和运行病历质量评价。 2. 终末病历评价总分100分～甲级病历,90分～乙级病历76?90分～丙级病历?75分。 3. 运行病历90分～评价后换算成100分再评病历等级～等级标准同终末病历。 4. 表中所列单项否决项共计19项～缺入院记录,有本科内有执业医师证者,直接扣25分～评为丙级病历,余18项每 项扣10分。 5. 每一书写项目内扣分采取累加的计分方法～扣分最多不超过本项目的标准分值,单项否决扣分不计入内,。 6. 对复杂疑难病例～查房内容体现学术性加3-5分 7. 对病历中严重不符合～而本表未能涉及的～可说明理由直接扣分。 8. 根据医院医疗质量与安全管理的需要～病案质量管理委员会定期修订本评价标准。 1 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝涂改、伪造病历内容或拷贝导致的单项否决 错误。 严重错误。 2.医疗记录与护理记录内容一致。 医疗记录与护理记录内容不一致。 单项否决 缺整页病历记录造成病历不完整。 单项否决 3.病历内容完整、客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾。 1/处 4.病历中患者性别、左右等错误。 性别、左右的错误。 2/处 摹仿或代替他人签名。 单项否决 书写 5.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医5 基本要求 师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求。 1/处 6.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签修改不规范。 0.5/处 名。 7.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的记录不符合要求。 0.5/处 病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 8.规范使用医学术语;语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁，书写不规范、页面排序有误、缺页、0.5/处 排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 页面不整洁等。 无患者或家属签署“所述内容属9.患者或家属签署“所述内容属实”，并签字。 1 实”，并签字。 2 二、入院记录:20分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 未在24小时内完成或非执业医师单项否决 入院记录(或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入书写。 入院记录 院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 书写形式不符合要求。 1 1.一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范。 1 0.5/项 (1)不超过20个字，能导出第一诊断。 超过20个字、未导出第一诊断。 1 2、主诉 主诉不规范或用诊断代替而在现2 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 1 病史中发现有症状。 (1)与主诉相符。 与主诉不相关、不相符。 2 (2)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因。 缺一项内容。 1/项 (3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 (4)伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 3、现病史 5 (5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号(“”)以示区别。 每项内容记录不符合要求。 0.5/项 (6)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 (1)记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、缺内容 。 1/项 输血史、食物或药物过敏史等 记录有缺陷。 0.5/项 缺个人史或遗漏与诊治相关的个(2)记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，1/项 4、既往史 人史。 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游 个人史 2 史。 记录有缺陷 0.5/项 婚育史月经史 (3)婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录缺婚育史月经史。 1 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月记录有缺陷。 0.5/项 经量、痛经及生育等情况。 3 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向缺家族史。 1 5、家族史 1 的疾病。 缺项或家族中有死亡未描述死因。 0.5/项 (1)项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情 况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神1/项 肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，经系统等缺少任何一项检查记录。 四肢，神经系统等。 6、体格检查 4 (2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体与本次住院相关查体项目不充分。 2/项 检项目充分。 专科查体不全面，应有的鉴别体征(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细 2/项 未记录或记录不全。 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，有辅助检查结果未记录或记录有7、辅助检查 1 1 外院检查注明检查医院名称及检查号。 缺陷。 无初步诊断 。 2 诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的8、初步诊断 2 诊断不合理、不规范、排序有缺陷;诊断。 1 仅以症状或体征代替诊断。 有本院执业医师签名。 无医师签名。 9、医师签名 2 2 三、病程记录:50分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 缺首次病程记录或未在患者入院8小(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 单项否决 时内完成或非本科执业医师书写。 缺一项或照搬入院记录内容未归纳提(2)病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后3/项 练。 写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要 1.首次 求重点突出，逻辑性强。 5 病程记录 (3)诊断依据及鉴别诊断(拟诊分析): 根据病例特点，提出初步诊断和诊一项书写有缺陷(分析讨论、鉴别诊断 断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行不够，诊疗无具体内容无针对性2/项 分析。 等)。 (4)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 4 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 无上级医师首次查房记录或未在患者(1)患者入院48小时内完成(病危病人当天，病重病人次日)。 单项否决 入院后规定时间内完成。 2上级医师未记录上级医师查房对病史、体征有无(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因。 1/项 首次查房记补充。 3 录 无分析讨论、无鉴别诊断。 4 (3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 分析讨论不够或与首次病程记录内容3 雷同。 3.日常上级 医师查房记记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 查房无内容，无分析、无诊疗意见。 2 1-3/次 录 (1)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病未按规定记录病程记录。 2/次 重患者至少2天记录一次。病情稳定的患者，至少3天记录一次 疑难或危重病例一周无科主任或副主单项否决 任以上医师查房记录。 (2)按规定书写科主任或副主任医师查房记录(每周至少一次)。 一般患者一周无科主任或副主任以上3 医师查房记录。 未及时记录病情变化，观察记录无针对4(日常 (3)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因。 1/次 性，对新的阳性发现无分析及处理。 5 病程记录 未记录重要、异常的检查结果或无分 (4)记录重要的辅助检查结果及临床意义。 1/次 析、判断、处理。 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药(5)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由。 1/次 物、治疗方式进行说明。 (6)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名。 未记录向患者告知情况。 1/次 (7)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应。 病程中无记录或记录有缺陷。 1/次 无出院前一天或当天上级医师同意出(8)出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病程(主治及以上职称)。 1 院的病程。 未体现健康教育内容。 (9)病程记录中体现向患者或家属进行健康教育。 1 5 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 5有创诊疗介入治疗记录非操作者签名或无介入单项否决 操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及治疗记录。 (注:心脏患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向无其他有创诊疗操作记录。 3/次 介入按手术患者说明，操作医师签名。 记录不全面。 1/次 类要求) (1)常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻无会诊意见或未在规定时间内完成记 2/次 完成会诊记录。 录。 (2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 目的，申请会诊医师签名等。 6会诊记录 会诊记录书写有漏项或有缺陷。 1/次 (3)会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会 诊时间及会诊医师签名等。 未在病程记录中记录会诊意见执行情 (4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 1/次 况。 15 对确诊困难或疗效不确切病例未进行对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人(科2/次 7疑难病例讨论。 主任或副高以上医师)、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持讨论记录 记录内容简单或无分析或内容有明显人小结意见等。 1-2/次 缺陷。 在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6单项否决 8抢救记录 抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。 小时内完成。 书写内容有缺陷。 1/次 无交接班记录、转科记录、阶段小结或9、交接班记 未按时完成或交班与接班、转出与转入2/次 录、转科记在规定的时间内完成，书写符合要求。 记录内容雷同。 录、阶段小 结 书写有缺陷。 1/次 由护士据相应专科的护理特点书写。 缺病重(病危)患者护理记录。 单项否决 10病重(病内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日 危)患者护期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效记录不规范或缺陷。 0.5/项 理记录 果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 6 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前无术前小结。 2/次 11术前小结 诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录 有缺陷、漏项等。 0.5/次 手术者术前查看患者相关情况等。 (1)病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录 (科室病情较重或手术难度较大的手术无术单项否决 制定的需术前讨论的手术)。 前讨论记录或手术者未参加讨论。 对手术方式或术中可能出现的问题及(2)对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。 2/次 应对措施讨论不够。 12术前讨论 (3)内容包括术前准备情况、手术指征、手术、可能出现的意外及防范记录 措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、有漏项或记录有缺陷。 0.5/次 讨论日期、记录者的签名等。 (4)有手术风险评估表。 无手术风险评估表。 1 (1)由手术者书写，术后24小时内完成;特殊情况下由第一助手书写时，无手术记录或未在术后24小时内完成单项否决 必须有手术者签名。 或无手术者签字。 (2)包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或非手术者或一助书写手术记录。 15 5/次 13手术记录 病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、缺项或不规范。 0.5/项 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (3)使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证(识别码)。 缺识别码。 3/次 (1)由参加手术的医师在患者术后即时完成。 缺术后病程记录。 2/次 14术后首次(2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病程记录 缺项或不规范。 0.5/项 术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 15术后3天缺术后3天病程或手术者查看患者记术后连续3天，每天一次病程，术后3天内应有手术者查看患者的记录。 2/次 病程记录 录。 (1)由麻醉医师术前完成。 缺麻醉术前访视记录。 2/次 16麻醉术前(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与 访视记录 麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻缺项或不规范。 0.5/项 醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 (1)由麻醉医师术后完成。 无麻醉记录。 单项否决 (2)内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中17麻醉记录 诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、缺项或不规范。 0.5/项 麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起 止时间、麻醉医师签名等。 (1)由麻醉医师术后完成。 缺麻醉术后访视记录。 2/次 18麻醉术后(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、访视记录 清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻缺项或不规范。 0.5/项 醉医师签字并填写日期。 (1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术缺手术安全核查记录。 单项否决 开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字， 19手术安全 核查记录 (2)核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物缺一方核查签名\核查项目不全或记录0.5/项 品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 不规范。 (1)由巡回护士在手术结束后即时完成。 缺手术清点记录。 单项否决 20手术清点 (2)内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、清点记录错误。 记录 5/次 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (1)出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后24小时内完成。死亡病例讨缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记单项否决 论记录应在患者死亡后一周内完成。 录或未在规定时间内完成。 (2)出院(死亡)记录内容包括入院日期、出院(死亡)时间、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱(死亡原因)缺项或不规范。 0.5/项 21出院(死等。 亡记录)、死(3)出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。 有缺陷。 1-2分 亡病例讨论5 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规记录 (4)住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范。 2-10 范。 (5)死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日分析讨论不够。 2 期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意 见、记录者的签名等。 记录不规范或缺陷。 1 8 四、知情同意书:10分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 知情同意书 (1)手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)、病危(重)等需取得患者 书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意缺患方签名的知情同意书。 单项否决 书。 (2)手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)等知情同意书记录规范，10 内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师缺项或内容不全面、书写不规范。 1分/份 签名等。 (3)知情同意书上医、患方签名符合规定。 医患方签名不符合规定。 3/份 五、医嘱、辅助检查单及体温单:10分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 (1)医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容， 禁止有非医嘱内容。 医嘱单 3 0.5/处 一处不符合要求。 (2)每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。 需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。 (1)辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏。粘贴规范。 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。 2 (2)认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印缺少一张报告单。 1 件。 (3)已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、血型、肝炎项目、辅助检查 5 HIV抗体、梅毒抗体)。 报告单 未完成相关检查项目。 0.5/项 (4)手术病例手术前完成常规辅助检查项目(血尿粪常规、出凝血时 间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片等)。 (5)每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。 报告单项目不全或内容不规范。 0.5/张 体温单 0.5/处 体温单完整，内容齐全，书写规范。 体温单记录有缺陷。 2 9 六、病案首页 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 首页主要信息未填写。 单项否决 诊断、手术操作名称未填写或填写错误。 5 缺科主任或副主任医师以上人员签名。 1 病案首页 各项目填写完整、正确、规范。 5 缺主治医师签名(上级医师可代替下级医师)。 1 缺住院医师签名(上级医师可代替下级医师)。 1 其他项目未填写或错误或不规范。 0.5/处 10 11