江苏省乡村医生变更执业注册申请表江苏省乡村医生变更执业注册申请表
姓 名:
新执业地点:
乡 村 医 生
执业证书编码:
填 表 时 间: 年 月 日
江苏省卫生厅监制
填 表 说 明
1.本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清
楚。
3.封面、表1由申请人填写,表2由有关单位填写,封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
6.如填写内容较多,可另加附页。
表1:
姓 名 性...
江苏省乡村医生变更执业注册申请
姓 名:
新执业地点:
乡 村 医 生
执业证
编码:
填 表 时 间: 年 月 日
江苏省卫生厅监制
填 表 说 明
1.本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清
楚。
3.封面、表1由申请人填写,表2由有关单位填写,封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
6.如填写内容较多,可另加附页。
表1:
姓 名 性 别
出生年月 民 族 近期二寸 文化程度 家庭电话 免冠正面
半身照片 家庭住址
身份证号码
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 证明人
原执业的村 乡村医生
医疗卫生 执业证书 机构名称 编 码
变更执业 地点理由
表2:
原 聘 用
单位意见
(印章)
负责人签名: 年 月 日
机构地址及邮编:
拟执业的村
机构执业登记号: 医疗卫生
机构意见
(印章)
负责人签名: 年 月 日
拟 聘 用
单位意见
(印章)
负责人签名: 年 月 日
卫生行政
部门审批
意 见
(印章)
负责人签名: 年 月 日
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