2．上行（感觉）传导路通常由三

2．上行（感觉）传导路通常由三 2(上行(感觉)传导路通常由三级神经元来完成，利用特制的模型并结合教材和图谱仔细观察各级神经元胞体的位置，以及它们的突起所形成的传导束在中枢内的大致位置和交叉平面。结合理论课的学习，牢固掌握各条上行(感觉)传导路的机能，以及损伤后的临床现。 3(下行(运动)传导路通常由两级神经元来完成，第一级神经元称为上运动神经元，其胞体位于大脑皮质，第二级神经元称为下运动神经元，其胞体主要位于脑干内的躯体运动核团和脊髓前角。利用特制的模型并结合教材和图谱仔细观察各级神经元胞体的位置，以及它们的突起所形成的传导束在中枢内的大致位置和交叉平面。结合理论课的学习，认真思考下行(运动)传导路的机能，以及损伤后的临床表现。 【实验内容】 此次实习，利用神经传导路模型观察传导通路的行程，然后进行病例分析。此部分内容着重强调各条感觉传导通路外周相连的感受器的机能特性、三级神经元胞体的位置、传导束通过脊髓、脑干和大脑的部位、交叉平面以及在大脑皮质的终止区域，各条运动传导通路上运动神经元胞体在大脑皮质的区域、下运动神经元胞体在脑干和脊髓的位置、传导束的交叉平面以及效应器。讨论和分析各传导通路损伤后的临床表现。 1(感觉传导路 (1)躯干、四肢意识性的本体(深)感觉传导路 该通路由三级神经元组成。第1级神经元的胞体位于脊神经节内(假单极神经元)。其周围突随脊神经分布至四肢和躯干的肌、腱和关节的本体感受器，中枢突经后根进入脊髓同侧后索内上行。其中来自脊髓第4胸节以下的纤维形成薄束，来自第4胸节以上的纤维形成楔束。两束上行至延髓，分别止于薄束核和楔束核，在此换元后第2级神经元发出纤维向前绕过中央管的腹侧，在中线交叉至对侧，称为丘系交叉。交叉后的纤维在中央管两侧上行，称为内侧丘系，经脑桥和中脑，止于背侧丘脑，在此换元后第3级神经元发出纤维参与丘脑皮质束，经内囊后肢投射到中央后回的上2,3和中央旁小叶的后部。此通路传递躯干和四肢的本体感觉和精细触觉。 (2)躯干和四肢的浅感觉传导路 该通路亦由三级神经元组成。第1级神经元是脊神经节细胞，其周围突随脊神经分布至躯干和四肢皮肤的感受器，中枢突经后根进入脊髓上升1,2个节段进入灰质后角中换第2级神经元。它们发出纤维经中央管前方的白质前连合交叉到对侧。其中一部分纤维进入外侧索上行，组成脊髓丘脑侧束(传导痛温觉)，另一部分纤维进入前索上行，组成脊髓丘脑前束(传导粗触觉)。两束向上经延髓、脑桥和中脑止于背侧丘脑，换第3级神经元。它们发出纤维参与丘脑皮质束，经内囊后肢投射到中央后回上2,3和中央旁小叶的后部。此通路传递躯干和四肢的痛、温、触、压觉。 (3)头面部的浅感觉传导路 亦由3级神经元组成。第1级神经元的胞体位于(脑桥平面的)三叉神经节内，其周围突经三叉神经分布于头面部皮肤和粘膜的感受器，中枢突经三叉神经根入脑桥，分成短的升支和长的降支(三叉脊髓束)。升支传导触觉，止于三叉神经脑桥核，降支传导痛温觉，止于三叉神经脊束核，各在核中换第2级神经元。它们发出纤维交叉至对侧组成三叉丘脑束上升于背侧丘脑，换第3级神经元。它们发出纤维参与丘脑皮质束，经内囊后肢，投射到中央后回下部。 (4)视觉传导路 用视觉传导图观察。视觉传导路的感受器为视网膜内的视锥和视杆细胞，笫1级神经元和第2级神经元分别是视网膜内中的双极细胞和神经节细胞。神经节细胞的轴突在神经盘处集合向后行，出眼球组成视神经，其中来自视网膜鼻侧半的纤维在视交内交叉到对侧，而来自视网膜颞侧半的纤维在视交叉处不交叉走向同侧，与对侧视交叉过来的纤维共同组成视束。视束纤维绕过大脑脚，多数纤维终于外侧膝状体，换第3级神经元。它们发出的纤维组成视辐射经内囊后肢，投射到枕叶距状沟上、下的皮质，即视觉中枢。 瞳孔对光反射通路;瞳孔对光反射指的是光线照射引起瞳孔缩小的过程，其中光线照射 侧瞳孔缩小称为直接瞳孔对光反射，而未照射侧瞳孔缩小称为间接瞳孔对光反射。其反射通路为光线---视网膜视锥和视杆细胞---双极细胞---节细胞(视神经和视束)---顶盖前区---动眼神经副核---动眼神经---睫状神经节---瞳孔括约肌---瞳孔缩小。 (5)听觉传导路 2(运动传导路 (1)锥体系 1)皮质脑干(核)束 在大脑冠状切面上(传导路模型)，可见中央前回下部的锥体细胞的轴突集合组成皮质脑干(核)束，在大脑水平切面上经内囊膝部，下行至中脑，经大脑脚中下行，有一部分纤维交叉至对侧，有一部分不交叉，这些纤维均终止于两侧的动眼神经核、滑车神经核、展神经核、三叉神经运动核、面神经核上部、疑核和副神经核情况相同(在模型上有的表示，有的没表示)。而面神经核下部和舌下神经核仅接受对侧皮质脑干束纤维。面神经核上部发出的纤维支配同侧面上部表情肌，面神经核下部发出的纤维支配同侧面下部表情肌。舌下神经核发出的纤维组成舌下神经，支配同侧舌内肌和舌外肌。因此，一侧皮质脑干(核)束的损伤，主要影响对侧面神经核下部和舌下神经核，导致对侧面下部表情肌以及舌内肌和舌外肌的瘫痪。 2)皮质脊髓束 在大脑冠状面上(传导路模型)，可见中央前回上、中部和中央旁小叶前部皮质的锥体细胞的轴突集合组成皮质脊髓束。在大脑水平切面上、皮质脊髓束经内囊后肢的前部，下行经中脑，脑桥至延髓，构成锥体。在锥体下端，大部分纤维左右交叉后下降至脊髓外侧索内形成皮质脊髓侧束。皮质脊髓侧束在下降中陆续终止于同侧脊髓各节的前角运动细胞。在锥体下端没有交叉的纤维下行入脊髓前索，形成皮质脊髓前束，逐节经白质前连合交叉至对侧前角运动细胞。前角运动细胞的轴突参与组成前根和脊神经的运动纤维，支配躯干和四肢骨骼肌。 (2)锥体外系 结合挂图和模型，认识锥体外系的组成。 3(病例分析 病例一:陈某，男，62岁，有高血压史，3天前因情绪激动，突然昏倒不省人事，经医院抢救，逐渐苏醒，检查发现: (1)左侧上、下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进并出现病理反射。 (2)左侧眼裂下面部表情肌瘫痪，左鼻唇沟消失，嘴歪向右侧，左侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向左侧。 (3)左半身(包括面部)浅、深感觉全部消失。 (4)双眼视野出现左侧偏盲(患者看不见左边的物象)。 分析: (1)左侧上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进以及病理反射阳性，是上运动神经元(皮质脊髓束)损伤的表现。由于大脑皮质对脊髓失去控制作用，而出现肌张力增强，痉挛性瘫痪和腱反射亢进。 (2)面部和舌的体征是皮质脑干(核)束受损伤产生的上运动神经元病变的表现，因为面神经核下部和舌下神经核只接受对侧皮质脑干(核)束的神经纤维支配，故一侧的上运动神经元(皮质脑干束)病损后，可出现对侧眼裂以下面部表情肌和舌肌半侧瘫痪。下运动神经元对肌有营养作用，现下运动神经元未损伤，所以肌可以不出现萎缩。 (3)左侧浅、深感觉消失，是由于管理感觉的纤维左右交叉形成脊髓丘脑束、三叉丘系和内侧丘系，然后都在内囊处集中形成丘脑皮质束，最后投射到中央后回，所以当一侧内囊中的丘脑顶叶束受损时，可使另一侧的浅、深感觉消失。 (4)双眼视野左侧偏盲是由于右侧视辐射(或右视束)受损而产生左侧视野偏盲(患者看不见左边的物象)。 (5)患者有年纪大、高血压和突然昏迷等病史，结合上述体征分析，所以诊断为脑溢血，病变部位在右侧内囊。因为右侧内囊是管理对侧运动、感觉和视野的纤维束最集中的部位，如此处血管由于高血压而突然破裂出血，血肿可损害上述这些纤维束的功能，于是出现三偏症状。 小结， (1)病变影响皮质脊髓束和皮质脑干(核)束的功能。 (2)病变影响痛、温、视、本体觉。 (3)运动、感觉和视觉传导纤维在内囊处集中，大脑功能为对侧管理，故病变在右侧内囊。 (4)由病史和体征分析，可诊断为:脑溢血(右侧内囊)。 病例二:王某，男，5岁，高热数天后，出现右下肢运动困难。3个月后检查发现，右股四头肌瘫痪，肌张力减退并有肌萎缩和右膝反射消失，但右跟腱反射存在，双下肢浅、深感觉正常。你认为病变在什么部位?为什么? 分析: (1)右股四头肌瘫痪，肌张力减退并有肌萎缩和右膝反射消失等体征是软瘫的表现。是由于支配股四头肌的下运动神经元受损所致。右股四头肌受右股神经支配，其神经元是同侧的腰髓第2,4节段的前角细胞，故病变部位在右侧腰髓第2,4节段的前角。 (2)右跟腱反射存在，表示小腿后群肌正常。 (3)股四头肌萎缩的原因是由于下运动神经元受损后，该肌得不到神经元的营养所致。 (4)双下肢浅、深感觉无变化，说明脊髓前索、侧索的脊髓丘脑束和脊髓后索的传导功能存在，即脊髓白质和脊髓后角未受病变影响。 (5)患儿的病史有高热数日后出现下肢运动障碍而感觉正常，其病因符合一种常见病，脊髓前角灰质炎(通称小儿麻痹症)。 小结: (1)病变部位在腰髓第2,4节段的右侧前角。 (2)脊髓白质未受损伤，所以浅、深感觉正常。 (3)股四头肌失去神经的营养而萎缩。 (4)病史和体征符合一种常见的病毒传染疾病一脊髓前角灰质炎所引起的后遗症(小儿麻痹症)。 【思考】 1(一患儿在高热数天后，出现下肢瘫痪，1个月后检查:右股四头肌萎缩，肌张力减退，右膝反射消失，右跟腱反射正常，双下肢感觉正常。你认为这可能是什么病引起的?病变在什么部位? 2(一患者第10,11胸椎骨折，经检查发现右侧股前和股内侧部肌萎缩，皮肤感觉丧失，右膝反射消失，右大腿后部和小腿出现肌张力增强，跟腱反射亢进，位置和被动觉丧失，而这些部位的痛温觉存在，左侧下肢的痛、温觉消失。但左下肢的运动正常。根据上述体征，你认为这患者的病变在何处?为什么? 3(一位58岁的老人，因颅内压增高后，发现他的右边身体瘫痪，几周以后，检查发现，左眼眼睑下垂，左眼向外斜视，瞳孔扩大，对光反射消失，伸舌时偏向右边，右侧面下部表情肌瘫痪，上部表情肌还可以随意运动，右上肢和右下肢无随意运动，肌张力增高，跟腱反射亢进。为什么会出现上述症状?病变在何部位? 4(角膜反射和瞳孔对光反射的组成及损伤后的症状。