医疗机构申请执业登记注册书

附表5 医疗机构申请执业登记注册 医疗机构名称                                  （章） 设置单位（人）                                （章） 法 定 代 表 人                                （章） （主要负责人） 登 记 号    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期                      年      月      日 受理日期                      年      月      日 批准文号                      字（      ）第    号 湖南省卫生厅制 附表5-1 填  表  说  明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码  按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5-2  隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2  所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 6．附表5-3    在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 7．附表5-3  医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 8．附表5-3  只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 9．附表5-4  在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表5-4-1  职工总数按支付工资的职工（固定工、工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 11．附表5-4-1  第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员、工程技术人员 12．附表5-4-1 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13．附表5-4  管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14．附表5-4  其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 15．附表5-4  康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 16. 附表5-5  按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 附表5-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 开业日期 年 月 医疗机构第二名称： 登记号(医疗机构代码)： 设置审批机关： 设置审批文号： 经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（ ） 设置单位： 组建负责人： 机构类别： 机构级别： 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称： 服务对象： ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址： 网址或电子邮箱： 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生日期： 年 月 日 出生日期： 年 月 日 职务 职称 职务 职称 最高学历 专业 最高学历 专业 占地 面积 M2 建筑 面积 M2 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 M2 注册资金： 万元 资金总计： 万元 固定资金： 万元 流动资金： 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他服务 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注                       附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表  请在□中划“√” 代码 诊疗科目 床位数 核定 代码 诊疗科目 床位数 核定 □01. 预防保健科   □ □05. 妇产科   □         □05.01 妇科专业   □ □02. 全科医疗科   □ □05.02 产科专业   □         □05.03 计划生育专业   □ □03. 内科   □ □05.04 优生学专业   □ □03.01 呼吸内科专业   □ □05.05 生殖健康与不孕症专业   □ □03.02 消化内科专业   □         □03.03 神经内科专业   □ □06. 妇女保健科   □ □03.04 心血管内科专业   □ □06.01 青春期保健专业   □ □03.05 血液内科专业   □ □06.02 围产期保健专业   □ □03.06 肾病学专业   □ □06.03 更年期保健专业   □ □03.07 内分泌专业   □ □06.04 妇女心理卫生专业   □ □03.08 免疫学专业   □ □06.05 妇女营养专业   □ □03.09 变态反应专业   □         □03.10 老年病专业   □ □07. 儿科   □         □07.01 新生儿专业   □ □04. 外科     □07.02 小儿传染病专业   □ □04.01 普通外科专业   □ □07.03 小儿消化专业   □ □04.01.01 肝脏移植项目   □ □07.04 小儿呼吸专业   □ □04.01.02 胰腺移植项目   □ □07.05 小儿心脏病专业   □ □04.01.03 小肠移植项目   □ □07.06 小儿肾病专业   □ □04.02 神经外科专业   □ □07.07 小儿血液病专业   □ □04.03 骨科专业   □ □07.08 小儿神经病学专业   □ □04.04 泌尿外科专业   □ □07.09 小儿内分泌专业   □ □04.04.01 肾脏移植项目   □ □07.10 小儿遗传病专业   □ □04.05 胸外科专业   □ □07.11 小儿免疫专业   □ □04.05.01 肺脏移植项目   □         □04.06 心脏大血管外科专业   □ □08. 小儿外科   □ □04.06.01 心脏移植项目   □ □08.01 小儿普通外科专业   □ □04.07 烧伤科专业   □ □08.02 小儿骨科专业   □ □04.08 整形外科专业   □ □08.03 小儿泌尿外科专业   □ □04.10 重症监护（外科）   □ □08.04 小儿胸心外科专业   □                 附表5-3-2 代码 诊疗科目 床位数 核定 代码 诊疗科目 床位数 核定 □08.05 小儿神经外科专业   □ □15. 精神科   □         □15.01 精神病专业   □ □09. 儿童保健科   □ □15.02 精神卫生专业   □ □09.01 儿童生长发育专业   □ □15.03 药物依赖专业   □ □09.02 儿童营养专业   □ □15.04 精神康复专业   □ □09.03 儿童心理卫生专业   □ □15.05 社区防治专业   □ □09.04 儿童五官保健专业   □ □15.06 临床心理专业   □ □09.05 儿童康复专业   □ □15.07 司法精神专业   □                 □10. 眼科   □ □16. 传染科   □         □16.01 肠道传染病专业   □ □11. 耳鼻咽喉科   □ □16.02 呼吸道传染病专业   □ □11.01 耳科专业   □ □16.03 肝炎专业   □ □11.02 鼻科专业   □ □16.04 虫媒传染病专业   □ □11.03 咽喉科专业   □ □16.05 动物源性传染病专业   □         □16.06 蠕虫病专业   □ □12. 口腔科   □         □12.01 口腔内科专业   □ □17. 结核病科   □ □12.02 口腔颌面外科专业   □         □12.03 正畸专业   □ □18. 地方病科   □ □12.04 口腔修复专业   □         □12.05 口腔预防保健专业   □ □19. 肿瘤科   □                 □13. 皮肤科   □ □20. 急诊医学科   □ □13.01 皮肤病专业   □         □13.02 性传播疾病专业   □ □21. 康复医学科   □                 □14. 医疗美容科   □ □22. 运动医学科   □ □14.01 美容外科   □         □14.02 美容牙科   □ □23. 职业病科   □ □14.03 美容皮肤科   □ □23.01 职业中毒专业   □ □14.04 美容中医科   □ □23.02 尘肺专业   □ □14.05 医疗美容心理诊断   □ □23.03 放射病专业   □ □14.06 美容医疗应用技术   □ □23.04 物理因素损伤专业   □         □23.05 职业健康监护专业   □                 附表5-3-3 代码 诊疗科目 床位数 核定 代码 诊疗科目 床位数 核定 □24. 临终关怀科   □ □32.10 放射治疗专业   □                 □25. 特种医学与军事医学科   □ □50. 中医科   □         □50.01 内科专业   □ □26. 麻醉科   □ □50.02 外科专业   □         □50.03 妇产科专业   □ □27. 疼痛科   □ □50.04 儿科专业   □         □50.05 皮肤科专业   □ □28. 重症医学科   □ □50.06 眼科专业   □         □50.07 耳鼻咽喉科专业   □ □30. 医学检验科   □ □50.08 口腔科专业   □ □30.01 临床体液，血液专业   □ □50.09 肿瘤科专业   □ □30.02 临床微生物学专业   □ □50.10 骨伤科专业   □ □30.03 临床生化检验专业   □ □50.11 肛肠科专业   □ □30.04 临床免疫、血清学专业   □ □50.12 老年病科专业   □ □30.05 临床细胞分子遗传学专业   □ □50.13 针灸科专业   □         □50.14 推拿科专业   □ □31. 病理科   □ □50.15 康复医学专业   □         □50.16 急诊科专业   □ □32. 医学影像科   □ □50.17 预防保健科专业   □ □32.01 X线诊断科专业   □         □32.02 CT诊断专业   □ □51. 民族医学科   □ □32.03 磁共振成像诊断专业   □ □51.01 维吾尔医学   □ □32.04 核医学专业   □ □51.02 藏医学   □ □32.05 超声诊断专业   □ □51.03 蒙医学   □ □32.06 心电诊断专业   □ □51.04 彝医学   □ □32.07 脑电及脑血流图诊断专业   □ □51.05 傣医学   □ □32.08 神经肌肉电图专业   □         □32.09 介入放射学专业   □ □52. 中西医结合科   □                 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：                                                                                       备注：                                                               附表5-4 医 院 业 务 科 室 （多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）   备注：   注：业务科室指临床科室和医技科室。 机构分类登记表 医疗机构名称： 执业许可证登记号： 法定代表人： 主要负责人： 服务对象 设置单位： 申明性质 注册资金总额，投资渠道来源和性质： 收支结余的使用去向或盈余分配方式： 其他需要说明的情况：     注：投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 附表5-5-1 人  员  情  况（一） 职工总数   其中卫生技 术人员数   其他技术人员数   行政后勤 人员数   中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理中医师               西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师               中药人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士               西药人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士               检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士               护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员             放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士               口腔技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士               其他卫技人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士               其中：营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长               研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员                 教学人员 教授 副教授 讲师 助教                 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员                 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员                 其他人员 高级职称 中级职称 工人 康复诊疗人员 乡村医生 村卫生员                                         附表5-5-2 人  员  情  况（二） 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 （中医类）             主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 （西医类）             主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士               主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士               主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士               主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士               其他技术人员 其中：高级 中 级 初级 无职称人员                         附表5-5-3 技 术 学 历 结 构： 技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生             护理人员             药剂人员             检验人员             放射技术 人 员             财会人员             行政管理 人 员             其他人员                           年龄结构： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生             护理人员             药剂人员             检验人员             放射技术 人 员             财会人员             行政管理 人 员             其他人员                           继续阅读