姓名:
吉永祥
病区:
内科病区
性别:
男
出生地:
贵州省毕节地区赫章县
年龄:
57岁
住址:
赫章县古基乡元宝村元宝组
民族:
汉族
入院日期:
2012-07-10 09:10
婚姻:
已婚
日期:
2012-07-10 09:10
职业:
农民
病史陈述者:
患者本人
主 诉: 反复咳嗽、胸闷10+年,再发加重伴喘息2+小时
现病史:患者10+年来因受凉或天气变化出现咳嗽,咳痰,胸闷,阵发性咳嗽咯少许白色粘痰,无呼吸困难,多次就诊于赫章县人民医院检查诊断为“慢性支气管炎”具体诊断和治疗不详,症状好转出院。出院后发作常自服“强的松”、“氨茶碱”等药物后可缓解,具体剂量不详。2小时前患者重体力活动上诉症状加重,呈阵发性咳嗽、伴胸闷、气促、喘息,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸及粉红色泡沫痰.无发热、盗汗,无尿频尿急尿痛及血尿。病来精神饮食睡眠差,二便未见异常。体重无明显变化。
既往史:既往身体差,有10年慢性支气管炎病史,否认手术外伤史,否认食物药物过敏史,否认肝炎、结核、伤寒,菌痢病史,否认遗传性疾病。
个人史:生长于原籍,生活条件一般,无疫区涉足史,无不良嗜好。
婚育史: 21岁结婚,育有2男1女,爱人及子女身体健康。
家族史:家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史,否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史,否认其他传染性、遗传性疾病。
体 格 检 查
T 37.3℃ P116次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg.
一般情况:发育正常 ,营养 中等 ,面容痛苦 ,主动体位 ,查体合作 。
皮肤粘膜:皮肤 正常 ,弹性 正常 ,无 水肿, 无 黄疸,无 皮疹,无 出血点,毛发分布 正常 。
浅
淋巴结:浅表淋巴结 无肿大、无压痛。
头部及其器官:头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大 ,直径约3.5mm,对光反射存在 。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常 。鼻无畸形,通气好 ,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇发绀,齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无 溃疡,咽充血,扁桃体 不肿大 。
颈部:颈软对称 ,无颈静脉怒张、 无异常搏动,甲状腺正常 ,气管居中 。
胸部:胸廓两侧对称呈桶装,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱 ,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音 、呼吸音粗 ,双肺可闻及哮鸣音,右下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常 ,心率 76 次/分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹部:腹平坦 ,左右对称 ,腹壁静脉无怒张, 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ,左上腹及脐周无压痛、无反跳痛及肌肉紧张,无振水音。胆囊:未触及 Murphys征(-),肝脏:未触及,脾脏:未触及 ,双肾:未触及 。肝浊音界 存在 ,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ,腹部听诊无血管杂音。
肛门和外生殖器:外生殖器正常 ,肛门无异常 。
脊柱和四肢:脊柱生理弯曲度正常 ,无畸形,无侧弯活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如,无水肿。
神经系统:神经系统巴彬斯基征阴性, 奥苯海姆氏征阴性 ,克尼格氏征阴性 ,余无特殊。
专科情况:
吉永祥,男,57岁,因“反复咳嗽、胸闷10+年,再发加重伴喘息2+小时”入院。查体:T 37.3℃,P116次/分,R 26次/分,BP 130/80mmHg. 发育正常 ,营养中等 ,慢性面容 ,主动体位 ,查体合作 。口唇发绀,咽充血,扁桃体不肿大 。颈软对称 ,无颈静脉怒张、 无异常搏动,甲状腺正常 ,气管居中 。胸廓两侧对称呈桶装,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱 ,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音 、呼吸音粗 ,双肺可闻及哮鸣音,右下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常 ,心率 116 次/分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ,全腹柔软,无压痛、无反跳痛及肌肉紧张,无振水音。胆囊:未触及 Murphys征(-),麦氏(-)肝脾未双肾未触及 。肝浊音界正常 ,肝区无叩击痛,移动性浊音(-),双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ,腹部听诊无血管杂音。余无特殊。
辅 助 检 查
胸片结果提示:考虑慢支炎、肺气肿并右下肺感染,心电图:窦性心动过速,st改变。 WBC13.2×109/L,Rbc6.3×1012/L ,Hb168×1012/L ,PLT152×109/L, N:81.0%,E:5.2%.
初 步 诊 断:
1.慢性支气管炎急性发作(喘息型).
2.慢性阻塞性肺病.
医师签名:
范贤美
2012
年
07
月
10
日
11
时