冠脉闭塞部位的判定null冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定山东省立医院 心内科
蒋世亮冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定心电图
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冠脉造影
急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 左室下后壁既可由右冠脉供血,也可由回旋支供血。
急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死右冠脉闭塞
右冠脉供血:左室下壁和后壁中部、右室和房室结。
右冠闭塞时,额面ST向量偏移指向Ⅲ导联,ST段抬高幅度ST Ⅲ > ST Ⅱ。而且, ST向量背离Ⅰ导联的正极...
null冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定山东省立医院 心内科
蒋世亮冠脉闭塞部位的判定冠脉闭塞部位的判定心电图
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冠脉造影
急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 左室下后壁既可由右冠脉供血,也可由回旋支供血。
急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死右冠脉闭塞
右冠脉供血:左室下壁和后壁中部、右室和房室结。
右冠闭塞时,额面ST向量偏移指向Ⅲ导联,ST段抬高幅度ST Ⅲ > ST Ⅱ。而且, ST向量背离Ⅰ导联的正极,造成Ⅰ导联的ST段压低。
急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 回旋支闭塞
回旋支供血:左室高侧壁、后侧壁、下壁。
回旋支闭塞时,ST向量偏移指向Ⅱ导联,ST段抬高幅度ST Ⅱ > ST Ⅲ 。 Ⅰ导联的ST段在等电位线或抬高。
当ST段抬高的幅度ST Ⅱ = ST Ⅲ时,V4R导联对诊断右冠脉或回旋支闭塞有重要意义。回旋支闭塞时,V4R导联ST段在等电位线或压低,T波倒置。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死
右冠脉近端闭塞
当左室下后壁缺血累及右室时,右胸前V4R导联出现ST段抬高伴T波直立。上述表现提示右冠脉近端的右室支闭塞。另外,还提示患者十分容易出现房室结阻滞。
右冠脉远端闭塞
右冠脉的右室支远端闭塞时,右室不被累及。 V4R导联ST段在等电位线,T波直立。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死左室后壁受累
急性ST段抬高型心肌梗死累及左室后壁(下后壁)时,水平面ST向量指向后壁。回旋支闭塞时,胸前导联(前壁)出现ST段压低。 V4R导联ST段压低,T波倒置。
回旋支分支闭塞引起左室后壁梗死时,由于胸前导联ST段压低,可能会被误诊为非ST段抬高型心肌梗死。然而,后壁梗死患者急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V7~V9导联ST段是抬高的。
左室侧壁受累
当下后壁心肌缺血累及左室侧壁时,水平面ST向量指向侧壁,Ⅰ、aVL、V5及V6导联ST段抬高。右冠脉或回旋支闭塞时,均可引起侧壁缺血,回旋支闭塞最易引起左室侧壁缺血。
急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V4R导联的诊断价值
下后壁心肌梗死时, V4R导联对于判断冠脉闭塞的部位有重要的意义。然而,由于右室壁较薄,ST段改变在右室对应导联比左室对应导联持续时间短。
当Ⅰ导联ST段在等电位线,ST段抬高的幅度ST Ⅱ = ST Ⅲ时,如未
V4R导联,较难判断右冠脉或回旋支闭塞。急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死V4R导联的诊断价值
Foil等指出,当未记录 V4R导联时,V1~V3导联的ST段压低值之和与Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高值之和的比值有助于判断梗死相关动脉。该比值>1,提示回旋支闭塞;该比值<1,提示右冠脉闭塞。
急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死孤立性右室心肌梗死的ST段改变:
注意右胸前导联ST段抬高,由于左胸前导联位于右室前方,左胸前导联可能出现ST断抬高。最初这种心电图表现可能与前壁ST段抬高型心肌梗死相混淆,但后来发现,其与前壁心肌梗死时的心电图表现是不同的。孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死时,胸前导联ST段抬高。值得注意的是,通过判断ST向量的方向确定罪犯冠脉闭塞的部位。
第一间隔支和第一对角支近端闭塞
闭塞部位越靠近前降支近端时,即第一间隔支和第一对角支近端闭塞时,主要缺血区在左室基底部,因而ST段抬高向量指向心脏基底部(指向aVR和aVL导联),ST段背离心尖部( 背离Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)。
ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死心电图表现为:
aVR和aVL导联ST段抬高;
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低;
V1导联ST段抬高(>2mm),V2~V4导联ST段抬高;
V5、V6导联ST段位于等电位线或下移。
而且,由于第一间隔支给房室结以下房室传导系统供血,该部位冠脉闭塞时,可能出现希氏束和右束支阻滞伴或不伴左前分支传导延迟或阻滞。ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死
第一间隔支和第一对角支之间闭塞
当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支之间时,主要缺血区位置较高,位于左室前侧壁,ST向量指向aVL导联背离Ⅲ导联。
心电图表现为:
Ⅰ和aVL导联ST段抬高;
Ⅲ 导联ST段压低(Ⅱ导联位于等电位线 );
V2~V6导联ST段抬高, V1导联ST段不抬高
ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死
第一对角支和第一间隔支之间闭塞
偶尔,第一对角支或中间支在第一间隔支之前从前降支直接发出。当前降支闭塞部位位于第一对角支和第一间隔支之间时,ST向量指向aVR导联和Ⅲ导联,背离aVL导联。
心电图表现为:
aVL导联ST段压低;
下壁导联ST段抬高,Ⅲ 导联最为显著;
V1~V4导联ST段抬高。
ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死
对角支远端闭塞
当对角支远端前降支闭塞时,ST向量偏移指向Ⅱ导联(心尖部)。心电图出现下壁导联ST段抬高, ST段抬高幅度ST Ⅱ > ST Ⅲ 。 。
心电图表现为:
aVR导联ST段压低;
下壁导联ST段抬高, Ⅱ 导联最为显著;
V3~V6导联ST段抬高。
ST段抬高型急性前壁心肌梗死ST段抬高型急性前壁心肌梗死左主干闭塞左主干闭塞
急性左主干闭塞时,前降支和回旋支供血区均受累, ST向量偏移指向aVR导联。另外,除 aVR导联导联ST段抬高,V1导联ST段也抬高。
Yamaji等报道,ST段抬高幅度ST aVR > ST V1 。Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联ST段压低提示左室基底部心肌缺血。左侧胸前V2导联出现ST段压低提示左室后壁心肌缺血,左侧胸前导联(V4导联最常见)常出现显著ST段压低, ST段压低幅度STV6 > ST V1。由于房室结以下特殊传导系统供血中断,常出现右束支阻滞。
左主干闭塞左主干闭塞
总之,急性左主干闭塞时,ST段可能出现以下改变:
aVR导联ST段抬高(ST向量偏移指向该导联);
V1导联ST段抬高( ST段抬高幅度ST V1 < ST aVR );
Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联ST段压低(左室基底部心肌缺血) ;
V2左侧胸前导联ST段压低(左室后壁缺血)。
另外,常出现右束支阻滞伴或不伴分支阻滞
左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞左主干闭塞ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性
不同部位心肌梗死ST向量偏移是总结单支冠脉闭塞患者心电图表现得出的。其特异性和阳性预测价值很高,但敏感性相对较低。另外,ST向量偏移在某些情况下无意义或意义有限:
陈旧性心肌梗死;
原有ST段异常改变;
心室激动顺序改变(完全性左束支阻滞、心室起搏节律或心室预激);
ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性
冠脉多支病变;
冠脉优势分布异常或先天发育异常;
冠脉起源部位异常。nullThank you for
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