肛裂大病历

入院病历 姓名：             性别：女                年龄：38岁        民族：汉族              婚况：已婚              职业：农民 出生地：              常住地址：        发病节气：秋分                    单位：                                          病史陈述者：患者本人              入院时间：2010年09月29日11：20时 可靠程度：可靠                    病史采集时间：2010年09月29日11：30时 主诉: 反复便后肛门部坠胀疼痛3年余，再发加重10天。 现病史：患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。3年前因大便秘结不畅、便后肛门部坠胀疼痛，偶伴少量鲜血便，无粘液脓血便，未行系统检查及治疗，每因饮食不慎上症反复发作，自用马应龙痔疮膏，上症缓解不明显，为求彻底治疗，今日来我院就诊。由门诊以“肛裂、环状混合痔” 收入院。入院时症见：大便1次/2-3天，质软，大便时肛门疼痛难忍，便纸染血，无粘液便、脓血便及黑便。小便调畅，饮食睡眠正常，精神良好。 既往史：平素体健，否认内科及传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 其他情况：出生于罗平，现居住在      马街镇铁厂那召村，未到过疫区。无特殊不 良生活嗜好。21岁结婚，育有2子，配偶及儿子体健。月经史：12 2010-09-13， 量中等，无臭味，无痛经。否认家族遗传病史。 体    格    检    查 T：37.0℃      P：69次/分      R：19次 /分          Bp：110/74mmHg 一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率69次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软,无压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。肾区无叩击痛，外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，舌苔黄燥，脉弦滑。 专  科  情  况 肛门镜检齿线上下3、9、11点位各见2x1.5cm2大小痔核突起，肛门部6点位肛管见一梭状裂口，色暗红。肛内指检未触及明显硬结，6点位压痛明显，退出指套无血染，直肠镜检余未见明显异常。 实  验  室  检  查 1、血液分析：RBC3.97×1012/L，HGB127g/L，WBC6.3×109/L，GRA70.0%， PLT166×109/L 。血型：“A”型，Rh(+)； 2、尿液分析：BLD +1  余项正常。 3、感染五项：正常 4、心电图示：正常心电图。 5、DR胸部正侧位片示：双肺纹理稍增多、紊乱，心、膈正常。 入院诊断 中医诊断：钩肠痔 血热肠燥 西医诊断：1、肛裂 2、环状混合痔 实习医生： 住院医师： 主治医师： 完成时间：2010年10月9日17时00分 继续阅读