河南省职工劳动能力鉴定表.doc

河南省职工劳动能力鉴定.doc 附件1: 河南省职工劳动能力鉴定表 鉴 定 人 出生 性别 姓 名 年月 工作单位 联系 照 及 地 址 电话 鉴 定 人 联系 片 家庭住址 电话 身 份 证 号 码 伤病部位 申请鉴定事项 旧伤复发? 因果关系? 供养亲属? 提前退休? 受伤害时间、地点、原因及程度简述: 申请人意见: 单位公章(或个人签名) 年 月 日 提供资料:1、个人书面申请;2、医院诊断证明;3、原始病历(复印件需加盖医院公章) 4、身份证复印件;5、供养亲属与原职工关系证明。 查体主要所见: 辅助检查结果: 主检医师签名: 年 月 日 专家组意见: 专家组签名: 年 月 日 劳动能力鉴定委员鉴定结论: (印章) 年 月 日 注:1、此表一式四份，职工和所在单位各一份，存档一份;经办机构一份; 2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，修改须本人签字确认。