高等学校毕业生体格检查表

高等学校毕业生体格检查 院校：                                                  编号： 姓 名   性别   出生 年 月 日 2寸免冠登记照 文化程度   民族   职 业   籍 贯 省 市 县 婚 否   所在院系、所及专业   手 机   既往病史   体检单位骑缝章 （以上由毕业生本人如实填写） W 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医 师 意 见 （签字） 1、 眼科 2、 耳鼻喉科 3、 口腔科 左 左 矫正度数 其他 眼病   色觉 检查 彩色图案及编码： 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 右 公尺 耳疾   左 公尺 鼻 嗅觉   鼻及鼻窦疾病   颜面部   喉咽   口腔 唇腭 门齿   口吃   其他   外 科 身长   体重 公斤 皮肤 医 师 意 见 （签字） 淋巴   甲状腺   脊柱   四肢   平趾足   关节   其他                                   内 科 血压 毫米汞柱 心率（次/分）   医 师 意 见 （签字） 发育及营养 状 况   神经及 精 神   肺 及 呼吸道   心脏及 血 管   腹部器官 肝   脾   其 他   化验检查 （要附化验单据） 血   肝功   尿   胸部放射线 检 查   其他检查   检查结论 负责医师签字（盖章） 体检单位意见 体检医院（盖章） 备注                       体检日期      年        月        日