毒麻、第一类精神药品使用 门急诊临时病历页

毒麻、第一类精神药品使用 门急诊临时病历页 北京市**医院 毒麻、第一类精神药品使用 门<急>诊临时病历页 定点医疗机构编码: 患者姓名:_______性别:1.男 2.女 出生日期:_____年___月___日 身份证号:__________________________________年龄______ 婚姻状况 1.未婚2.已婚3.离婚4.丧偶 民族_______ 职业___________ 户口地址/现住址______________________________________ 联系人________________联系电话_______________________ 病情诊断:___________________________________________ 接诊医生:_____________ 接诊日期________________ 药品开具情况: ------------------------------------------------------------------------------------------------ 注: 1. 接诊医生必须具有毒麻药品处方资格。 2. 严格按照药品管理法使用规定开具毒麻、第一类精神药品。 3. 凡门<急>诊患者(除办理长期使用麻醉药品门诊病历外)开具毒 麻、第一类精神药品必须填写此病历并附带本人身份证复印件。