手术相关制度

4.6.1.1手术医师资格准入制度;手术分级授权 4.6.1.2手术医师能力评价与再授权制度与程序 4.6.2.1患者病情评估制度;2.术前讨论制度 4.6.3.1患者术前知情同意管理制度与程序 4.6.4.1重大手术报告审批制度、目录与流程 4.6.4.2急诊手术管理制度与流程; 4.6. 5.1手术预防性抗菌药物临床应用管理的制度与规范; 4.6.6.2手术后标本的检查规定、措施与流程 4.6.7.1术后患者管理相关制度与流程 4.6.8.1 1.医疗质量与安全管理小组架构图(执业证书); 2.科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗规范; 4.6.8.3“非再次手术”管理制度与流程; ZD-LC-007术前讨论制度 一、术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。科内术前讨论(会诊)是指由主管医师提出,由科主任或副主任主持。院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的病例,医务科派人参加,由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊,确定手术。术前讨论病例选择: (一) 一、二级手术,但病情较复杂,预计术后出现并发症风险较高的手术; (二)属于本科室开展的新型手术项目,或开展较少,预后难以确定的手术; (三)为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术; (四)患者一般状况差,或涉及多个脏器疾病的手术; (五)确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术; (六)属于本科室少见病种或罕见病种的手术; (七)有教学、科研意义的手术; (八)部分特殊患者,因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 二、科内择期手术的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成,具体时间由科室自定,一般多在晨会后进行。院内择期手术的术前讨论一般应于术前 2 天进行。会议经过由主治医师记录并整理,经上级医师审阅、签字后列入运行病历和记录本内。 三、科内术前讨论由科主任或副主任主持,科内所有医师、护士 长及有关人员均参加,特殊病例请麻醉科医师参加。夜间、节假日急诊患者需要手术时,由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论,明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例,可请二线行政值班领导协调解决。院内术前讨论由主管科室提前 2 天向医务科递交书面的院内会诊单(科主任需签字),医务科审批同意后,由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。由提请讨论的科室主任主持,患者所在科室医师、护士长和相关人员、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师均应参加讨论。 四、经治医师汇报病历,准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等,并提出本例手术的难点所在和需要解决的问。 五、术前讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤患者家属及单位工作、知情同意等,制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后 观察注意事项及护理要求等,确定手术者和助手。明确手术前需要解决的问题及措施,以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。明确是否需要分次完成手术。参与人员应基本取得一致意见。主任或副主任总结发言,提出针对会诊病例的个性化手术方案。 六、主持者应根据讨论结果,积极做好思想、组织技术、物资等准备工作,如为重大手术,则按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。 七、术前讨论结束,拟出综合意见,由主治医师或科主任(副主任医师)向家属交代病情治疗方案。交代治疗方案需详细、准确、全面、真实,用词得当,将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代,取得家属的理解,并配合治疗。如家属对术前讨论有异议或有其他要求,需及时向上级医师汇报,及时沟通解决,最大限度降低潜在医疗纠纷。 ZD-LC-033 手术医师资格分级授权管理制度与程序 【生效日期2010年8月1日修订日期2013年7月1日】 为确保手术及有创操作安全和质量,加强我院各级医师的手术和有创操作管理,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定,制定本制度。 一、手术分级 根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求,根据风险性和难易程度不同, 手术分为四级: 1. 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 2. 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 3. 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 4. 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 二、手术医师分级 独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师,经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别: 1. 住院医师 (1)低年资住院医师:担任住院医师3 年以内。 (2)高年资住院医师:担任住院医师3 年以上。 2. 主治医师 (1)低年资主治医师:担任主治医师3 年以内。 (2)高年资主治医师:担任主治医师3 年以上。 3. 副主任医师 (1)低年资副主任医师:担任副主任医师3 年以内。 (2)高年资副主任医师:担任副主任医师3 年以上。 4. 主任医师,受聘主任医师岗位者。 三、各级医师手术权限 1. 低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。 2. 高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。 3. 低年资主治医师:熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。 4. 高年资主治医师:掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级 手术。 5. 低年资副主任医师:熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四级手术。 6. 高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展四级手术,亦可根据实际情况单独完 成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。 7. 主任医师:熟练完成四级手术,开展新的手术或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 8. 对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术,除符合上述规定外,手术医师还必须 是已获得相应专项手术的准入资格者。 9. 任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 1. 常规手术: (1)四级手术:科主任主持进行术前讨论,需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核,分管副院长审批,医务科备案,由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。 (2)三级手术:科主任审批,由副主任医师及以上医师签发手术通知单。 (3)二级手术:科主任审批,由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。 (4)一级手术:科主任审批,由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。 各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况,需实行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示,由具备实施手术的相应级别的医师主持手术;紧急抢救生命的手 术,按照急诊手术规定处理。术后24 小时内完善相应的手术审批手续。 2. 特殊手术:凡属下列情况之一的可视作特殊手术,须按照四级手术审批、管理。 (1)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的; (2)被手术者系特殊保健对象者,如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人; (3)各种原因导致毁容或致残手术的; (4)存在医疗纠纷隐患的; (5)非计划重返手术室的; (6)高风险手术(是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术); (7)外院专家来院手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行); (8)器官移植; (9)属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术; (10)年龄大于80 岁的三级及以上的手术。 3. 急诊手术: 原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术,但在需紧急抢救生命的情况下, 在上级医师暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机,术后24 小时内完善相应的手术审批手续。 4. 外出会诊手术: 执业医师被邀请外出会诊手术,必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业 医师法》的规定执行,办理相关审批手续,在医务科备案,手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别,不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。 五、手术医师资格分级授权程序 1. 手术医师符合独立承担手术的资格时,或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一 级手术时,应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况,书写述职报告,填写《手术医师手术权限申请审批表》,交本科室主任。 2. 科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后,提交医务科。 3. 医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估,考核合格者,提交医院技术 管理委员会讨论通过。 4. 技术管理委员会主任签批。 5. 手术医师资格分级授权结果院内公示。 6. 医务科备案。 六、监督管理 1. 医务科履行管理、监督、检查职责。 2. 按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。 3. 不定期检查执行情况,其检查结果纳入医疗质量考核项目中。 4. 对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实,将追究科室负责人的责任,并按 照《质量管理控制方案》的相关规定处理,由此引发的医疗纠纷,违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。 5. 在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理: (1)在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。 (2)超出其专业能力开展手术与有创技术操作,给患者造成损害的。 (3)临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。 (4)违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。 (5)临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。 (6)通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。 (7)违反医院其他相关规定的。 6. 手术(有创)医师发生二级以下医疗事故,给予暂停或降低手术权限的处理,半年以 后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定,医务科再予授权或取消其相应资职。 ZD-LC-034 非计划再次手术管理规定 【生效日期2010年8月1日修订日期2013年7月1日】 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,包括医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医 源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论,必要时进行全院会诊,讨论的 内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案,记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24 小时上报 医务科,报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等)、再次手术的原因和目的、再次手术准备情况(包括术前准备采取的措施,术中及术后可能出现的问题及处置预案等),由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班,术后24 小时内以书面形式再次报告医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理 制度》基础上,保证非计划再次手术由高级职称医师主刀,第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免因沟通不及时或不充分而出现的 纠纷。 六、医务处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测,每季度进行质量点评,针对 出现的问题发布医疗风险预警,提醒临床科室,保证医疗安全。 七、对非计划再次手术瞒报的科室,扣除当月医疗质量核心制度考核分,由此产生的相 关费用(如欠费、补偿费等)由科室及当事医师承担。 八、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,对屡次 发生医源性“非计划再次手术”者,将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论,讨论结果上报医务科,最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予以降级处理。降级处理时限为6 个月至1 年。