入户问卷调查表

入户调查问卷 县（区）      乡镇       村  时间：2017年    月    日 第一部分：贫困户家庭基本信息 1.户主姓名            2.家庭人口数            人 3.识别        ①国家标准；②省定标准 4.贫困户属性        ①一般贫困户；②低保贫困户；③五保贫困户 5.2016年是否实现脱贫        ①是；②否 第二部分：贫困户收入情况 2016年家庭纯收入          元，人均可支配收入          元. 主要收入来源： 1.种植业                        （包括种植面积、品种及收入）； 2.养殖业                         （包括养殖面积、品种及收入）； 3.经商                           （包括项目及收入）； 4.务工收入                      （包括地点及收入）； 5.转移性收入                    （包括项目及收入）； 6.其他                           （包括项目及收入）； 第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况 1.是否有适龄人口在义务教育阶段辍学            ①是；②否. 若是，原因是                                               2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险                 ①是；②否. 若否，原因是                                         3.2016年全家医疗支出          元，其中：医保报销      元， 自费        元 4.住房面积        平方米；建房时间    年 5.房屋结构为      ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤石结构； ⑥竹结构；⑦其他        6.是否有安全住房       ①是；②否. 若否，原因是                                 第四部分：挂钩帮扶措施落实情况 1.帮扶责任人姓名、单位、职务                                                    2.2016年帮扶责任人入户    次，时间分别为                                  3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意       ①满意；②基本 满意；③不满意. 若不满意，理由是                                                4.是否获得了帮扶措施            ①是；②否. 若是，获得了哪些 帮扶措施            ①劳动技能；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫贷款；④造福易地扶贫搬迁和危房改造；⑤医疗救助；⑥子女就学补贴；⑦最低生活保障；⑧其他                    5.对现有的帮扶方式是否满意              ①满意；②基本满意； ③不满意. 若不满意，理由是                                  6.对帮扶工作成效是否满意          ①满意；②基本满意；③不 满意. 若不满意，理由是                                      贫困户签字：                    问卷填写人员：