青少年人际成长体验营身体状况自评表

青少年人际成长体验营身体状况自评表 「青少年人際成長體驗營」身體狀況自評表 為方便工作人員以及幫助自己了解身體狀況,讓整個營隊活動能玩得盡興,請依照 實際狀況填寫,並與報名表同時回傳/寄回,以供本活動工作人員參考。 病友姓名: 疾病名稱: 身高: cm體重: kg 身障手冊/類別:__________________________(請註明等級) 填表人:_______________與病友關係:___________ ※我的主要身體狀況 一、呼吸問題 ?從來沒有呼吸困難/喘的問題 ?偶爾覺得呼吸困難/喘 ?經常覺得呼吸困難/喘,而且有時有點痰 ?經常覺得呼吸困難/喘,且曾被痰噎住 ?其他 二、吞嚥問題 ?完全沒有吞嚥困難的問題?有輕微吞嚥困難的問題,喝水、吃東西都要小心 ?吞嚥有點困難,必須吃軟食?吞嚥有困難,會被食物或水卡住喉嚨/嗆到 ?其他 三、肌肉問題 ?完全沒有萎縮無力?呈現萎縮無力,可獨立於平地行走、上下樓,不需攙扶?呈現萎縮無力,於平地行走、上下樓均需攙扶 ?其他 四、睡眠/休息問題 ?能躺平休息、不會覺得壓迫或是喘?只能側躺?無法躺平休息 ?休息時需要依賴其他輔具/器材( )?其他 五、其他特殊疾病 (例如:高血壓、糖尿病…) ?沒有其他疾病?有:?高血壓 ?糖尿病 ?氣喘 ?心臟病 ?癲癇 ?其他 平時是否服用以上症狀之藥物,?否 ?是。請塡寫藥物名稱:英文:: 六、腸胃問題 ?很少有腸胃方面問題 ?容易胃痛 ?容易拉肚子/腹瀉 ? 容易便秘 七、過敏問題 是否有藥物過敏問題,?否 ?是。請塡寫: 是否有食物過敏問題,?否 ?是。請塡寫: 是否有其他過敏問題,?否 ?是。請塡寫: < 續後頁,請記得填寫 > 八、身體警訊 最近一個月內…?血壓不穩定 ?容易喘氣或呼吸困難 ?心跳不穩 ?冒冷汗 ?精神不集中 ?痰比較咳不出來 ?聲音比較沙啞無力 ?比較不容易吞嚥 ?比較睡不安穩 ?最近一個月內曾開刀或住院 ?活動前一個月內有開刀或住院之計畫 ?體力較差,容易疲累 ?其他特殊狀況。請塡寫: 九、情緒困擾 ?有哭鬧情形,可經由家長安撫平復 ?對陌生環境或陌生人易感到緊張害怕 ?特殊行為(如:固執、不由自主發出聲音、吐口水、抓人……) ?其他: 十、口語表達 ?可清楚表達 ?可清楚表達,但速度較慢 ?無法清楚表達,需他人轉述 ?完全無法口語表達 十一、目前使用的醫療器材(可複選) ?拐杖 ?助行器 ?普通輪椅 ?電動輪椅 ?特製輪椅 ?一般娃娃車 ?特製推車 ?抽痰機 ?氧氣製造機 ?氧氣筒 ?血氧監測機 ?呼吸器 ?其他 十二、其他照顧問題(可複選) ?鼻胃管 ?胃造瘻 ?尿管 ?其他 十三、目前服用藥物: 十四、我最擔心我身體的問題是: :謝謝您的耐心回覆,祝福大家平安,: 備註一: 如於活動前三日發現個人有身體不適狀況(如:發燒、血壓不穩、腹瀉等),請切勿輕忽、立即就醫並主動告知本會工作人員。 備註二: 如個人需特殊醫療器材,請事先做好充電及保養維修工作,確保設備正常運作,並請務必記得攜帶,