登革热调查表格

附件1  登革热病例个案调查表 一、基本情况 1.患者姓名：              联系电话：              如患者年龄<14岁，则家长姓名：              联系电话：              2. 性别：（1）男  （2）女  3. 年龄：      岁  4. 民族：1汉族，2壮族，3傣族，4其他少数民族                  5. 职业： （1）幼托儿童      （2）散居儿童  （3）学生  （4）教师  （5）保育保姆 （6）饮食从业人员  （7）商业服务  （8）医务人员（9）工人  （10）民工 （11）农民        （12）牧民    （13）渔（船）民    （14）干部职员 （15）离退人员    （16）家务待业 （17）其他                  6．工作单位：                                          7．家庭住址：          省（自治区/直辖市）            市            县（市/区） ____________________乡（镇/街道）                村（居委会）                  二、发病就诊情况 1.发病日期：        年          月          日 2.是否为重症病例：（1）是 （2）否  3.就诊情况 就诊日期 就诊医院 有无住院 住院日期 出院日期 出院诊断 备注                                                         4. 转归：（1）痊愈  （2） 死亡（死亡日期：          年        月          日） 三、临床表现及一般实验室检查 1、起病急：（1）是， （2）否  2、乏力：（1）有，（2）无 3、发热：（1）有，（2）无 如有，则热型为：（1）双峰热，（2）稽留热， （3）驰张热， （4）其他          最高温度为：      ℃ 4、头痛：（1）有，（2）无 5、颜面潮红：（1）有，（2）无 6、眶后痛：（1）有，（2）无 7、肌痛：（1）有，（2）无 8、关节痛：（1）有，（2）无 9、胸红：（1）有，（2）无 10、结膜出血：（1）有，（2）无 11、鼻衄：（1）有，（2）无 12、牙龈出血：（1）有，（2）无 13、呕血：（1）有，（2）无 14、便血：（1）有，（2）无 15、血尿：（1）有，（2）无 16、呕吐：（1）有，（2）无 17、结膜充血：（1）有，（2）无 18、眼睑浮肿：（1）有，（2）无 19、黄疸：（1）有，（2）无 20、皮肤出血点：（1）有，（2）无 如有，则出血点为：（1）散在，（2）条/线状， （3）簇状，（4）其他          21、皮疹：（1）有，（2）无 如有，则皮疹为：（1）斑丘疹， （2）麻疹样皮疹条/线状， （3）猩红热样皮疹簇状， （4）红斑疹， （5）其他          皮疹位置：（1）全身，（2）四肢， （3）躯干， （4）面部 22、烦躁：（1）有，（2）无 23、昏迷：（1）有，（2）无 24、休克：（1）有，（2）无 25、肝大：（1）有，（2）无 26、脾大：（1）有，（2）无 27、淋巴结肿大：（1）有，（2）无 28、束臂试验：（1）阳性， （2）阴性， （3）未开展， （4）不详 29、白细胞计数：（1）正常， （2）增多， （3）减少， （4）未开展 30、中性粒细胞（%）：          31、淋巴细胞（%）：                    32、血小板减少：（1）有， （2）无， （3）未开展 33、红细胞压积：           34、出血时间：（1）正常，（2）延长， （3）缩短， （4）未开展， （5）不详 35、凝血时间：（1）正常，（2）延长， （3）缩短， （4）未开展， （5）不详36、脑脊液：（1）正常， （2）异常， （3）未开展 37、尿常规：（1）正常， （2）异常， （3）未开展 38、肝功能：（1）正常， （2）异常， （3）未开展 四、血清学及病原学检测结果 项目 是否检测（未做请注明否） 标本采集时间 检测方法 检测结果 （阴性/阳性） 登革抗体 IgG         IgM         登革病毒分离         登革病毒核酸         登革病毒抗原 NS1         病毒分型检测：（1）DENV-1 （2）DENV-2 （3）DENV-3（4）DENV-4（5）未检测             五、发病前后活动情况 （一）发病前外出史： 1. 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅游）史：（1）是（2）否 如果否，跳至“（二）发病前后外出活动情况” 如是 ， 地点1：        国/地区（适用境外） 或         省      市（州）      县（区）（适用境内），日期：      年  月  日至      年  月  日 地点2：        国/地区（适用境外） 或         省      市（州）      县（区）（适用境内），日期：      年  月  日至      年  月  日 地点3：        国/地区（适用境外） 或         省      市（州）      县（区）（适用境内），日期：      年  月  日至      年  月  日 返回时间(或入境时间)：____年____月____日 2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：        （1）是 （2）否 如是，则叮咬地点为： 地点1：        国/地区（适用境外） 或         省      市（州）      县（区）（适用境内） 地点2：        国/地区（适用境外） 或         省      市（州）      县（区）（适用境内） 地点3：        国/地区（适用境外） 或         省      市（州）      县（区）（适用境内） 3. 是否随旅行团出行？ （1） 是，同行团队名称（或旅行社名称）：                                      ，团队人数：       人。 （2）否 （二）发病前后外出活动情况 1. 发病前1天至发病后5天是否在国内 （1）是 （2）否 如是， 地点1：        省        市（州）        县                        日期：      年  月  日至      年  月  日 地点2：        省        市（州）        县                        日期：      年  月  日至      年  月  日 地点3：        省        市（州）        县                        日期：      年  月  日至      年  月  日 备注：                                                                六、病例分类 1. 是否为暴发疫情指示病例：（1）是 （2）否 2. 病例类别： （1）境外输入病例  输入国家或地区：                （2）境内输入病例  输入地区：            省            市（地区）        县（区） （3）本地病例 3. 病例诊断分类：（1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室诊断病例  七、共同暴露者/接触者健康状况 若有病例有共同暴露者或者病毒血症期有密切接触者，请对其开展健康状况调查。 （一）有无外出同行者出现过发热等类似症状： （1）有，        人出现发热等类似症状，外出同行者一共          人 （2）无 （3）不详 （二）有无家庭其他成员/接触者出现过发热等类似症状： （1）有，        人出现发热等类似症状，家中一共          人 （2）无 （3）不详 （三）有无同事出现过发热等类似症状： （1）有，        人出现发热等类似症状，所在部门同事一共          人 （2）无 （3）不详 八、住所（病家）环境相关因素： （一）使用的防蚊设备（可多选）：            （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）灭蚊剂 （5）其他：          （二）积水容器类型（可多选）：            （1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆 （4）铁罐（5）碗碟缸 （6）树洞 （7）竹桩 （8）假山（9）盆景 （10）其他            九、病例报告情况 1、是否通过网络直报系统进行报告？ （1）是  （2）否 如报告，该病例的传染病报告卡ID为                                  调查日期：______年___月___日 调查者：                              附件2 登革热入户调查登记表 调查点名称：              调查人：                联系电话：　            调查日期： 门牌号 户主 姓名 户内 居住人口数 家庭成员 姓 名 性别 年龄 职业 是否出现以下症状 发病日期 最近14天外出情况 是否接受采样检测 采样检测结果 是否纳入病例管理 备注 发热 ℃ 关节痛 肌肉痛 皮疹/ 出血点 其他社区、村 外县 外省 国外                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 填写说明：1、症状：如有相应症状，则填写出现日期；2、外出史：如有外出，则填地址；3、如有联系方式请填在备注栏。 附件3 共同暴露者健康状况一览表 指示病例姓名                  传染病报告卡ID                  调查日期                    调查人