急性左心衰竭

急性左心衰竭 概述: 急性左心衰竭:左心衰竭主要现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。流行病学: 尽管一些重要的心血管病如冠心病、高血压病的发病率与病死率有所下降,但是心衰的发病率却在升高。Framingham 地区对5192 例男女随访20 年,发现男性心衰发病率为3.7%,而女性为2.5%。美国经国家心肺血液研究中心诊断的心衰患者超过200 万,每年新诊断的急性心衰病例大约40 万。 病因: 1、与冠心病有关的心肌梗死,特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等; 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流; 3、其他:高血压血压急剧升高,原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常;输血、输液过多、过快等。 症状: ⑴呼吸困难:呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 1)劳力性呼吸困难 2)夜间阵发性呼吸困难 3)端坐呼吸 4)急性肺水肿 ⑵咳嗽、咳痰和咯血 ⑶体力下降、乏力和虚弱 ⑷泌尿系统症状:少尿,或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。 (5)心源性晕厥:晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现,称为阿-斯综合征。发作大多短暂,发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。 (6)心源性休克:临床上除一般休克的表现外,多伴有心功能不全,肺楔嵌压升高,颈静脉怒张等表现。 常见的体征 除原有心脏病体征外,左心衰竭的变化,可有以下几方面: ⑴一般体征:活动后呼吸困难,重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收 缩压下降、脉快。外周血管收缩,表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。 ⑵心脏体征:一般以左心室增大为主。在急性病变,如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭;可闻及舒张早期奔马律(S3奔马律), P2亢进,左心功能改善后,P2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音(左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全),心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失;交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰,如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。 ⑶肺部体征:肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者,两肺有较多湿啰音,并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时,双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时,肺部无干湿啰音,仅有呼吸音减弱。约l/4的左心衰竭患者发生胸水。 辅助检查 1、X 线胸片可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象,心界扩大,心尖搏动减弱等。 2、心电图窦性心动过速或各种心律失常,心肌损害,左房、左室肥大等。 急性肺水肿急救处理 ⑴患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流; ⑵吸氧;高流量(6-8L/min)吸氧,乙醇(30%-50%)湿化; ⑶镇静;吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用; ⑷强心剂;以毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射; ⑸快速利尿;静脉注射呋塞米20-40mg; ⑹血管扩张剂;硝普钠缓慢静脉滴注,扩张小动脉和小静脉; ⑺平喘;静脉滴注氨茶碱0.25g可缓解支气管痉挛; ⑻糖皮质激素;地塞米松10-20mg静脉滴注, 鉴别诊断 本病需与支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征相鉴别。 1、支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状,两者处理原则有很大的区别。支气管哮喘为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部疾病,患者常有长期反复哮喘史或过敏史。青年人多见。支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰,合并感染时咳黄痰,常有肺气肿体征,除非合并肺炎或肺不张,一般无湿性啰音,心脏检查常正常。肺功能检查有气道阻力增大,血嗜酸细胞增多(嗜酸细胞计数常>250~400/μl)。 2、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS 也称为休克肺、湿肺、泵肺、成人肺透明膜病等。发病时有呼吸困难、发绀、肺部湿性啰音、哮鸣音等易与急性左心衰混淆。ARDS 一般无肺病史,能直接或间接引起急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征。常见的疾病为肺部外伤、溺水、休克、心肺体外循环、细菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原发病基础上发病,或损伤后24~48h 发病,呼吸困难严重但较少迫使端坐呼吸,低氧血症呈进行性加重,普通氧治疗无效或效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音,心脏检查无奔马律及心脏扩 大和心脏器质性杂音等。心源性哮喘治疗常无明显效果,漂浮导管示肺毛楔嵌压<15mmHg(1.99kPa)。呼气末正压通气辅助治疗有效。ARDS 常合并多器官衰竭。 治疗方案 急性左心衰是心脏急症,应分秒必争抢救治疗,其具体治疗措施如下: 一般措施 1、立即让患者取坐位或半坐位,两腿下垂或放低,也可用止血带结扎四肢,每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流,减轻肺水肿。 2、迅速有效地纠正低氧血症:立即供氧并消除泡沫 3、迅速建立静脉通道:保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。 4、心电图、血压等监测:以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。 药物治疗 1、硫酸吗啡:立即皮下或肌内注射吗啡5~10mg(直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射),必要时也可静注5mg;或哌替啶(度冷丁)50~100mg 肌注。业已证实,吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用,且能扩张静脉和动脉,从而减轻心脏前、后负荷,改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。 2、洋地黄制剂:常首选毛花苷C(西地兰),近期无用药史者,0.4~0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好,如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C,也可酌用β受体阻滞药。 3、利尿药:应立即选用快作用强利尿药,常用髓袢利尿药,如静注呋塞米(速尿)20~ 40mg 或布美他尼(丁尿胺)1-2mg,以减少血容量和降低心脏前负荷。 4、血管扩张药:简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg,5~10min/次,最多可用8 次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药,常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压<90/40mmHg(12/5.3kPa),可加用多巴胺以维持血压,并酌减血管扩张药用量或滴速。 5、氨茶碱:250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注,或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴,尤适用于有明显哮鸣音者,可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。 6、肾上腺皮质激素:具有抗过敏、抗休克、抗渗出,降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松10~20mg 静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死,除非合并心脏阻滞或休克,一般不常规应用。 7、多巴胺和多巴酚丁胺:适用于急性左心衰伴低血压者,可单独使用或两者合用,一般应中、小剂量开始,根据需要逐渐加大用量,血压显著降低者可短时联合加用间羟胺(阿拉明),以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。 治疗原发病、消除诱因 如高血压者采用降压措施,快速异位心律失常要纠正心律失常;二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。