院外自行购买药品知情同意书

院外自行购买药品知情同意书 盐池县人民医院 使用院外自费购买药品/耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 1.根据有关规定，下列药品/耗材因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。 2.因在院外购买之药品/耗材无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授 序院外 权委托人意见: 号 购买 有关此种药品/耗材需要患者个人承担费医生 签名 药品 用及应用风险的情况，医生已经向我们详签字 日期 细告知。(患者或其授权的亲属在此签名) 我同意使用，并同我不同意使用，对所 意个人承担此种药发生的一切后果我自 品/耗材费用及风行承担责任。 险。 注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。