于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单
填报单位(签章): 填报人: 填报时间: 年 月 日
生育人姓名 年龄 入院时间 住院天数
住何医院 准生证编号 出生证编号
开户行 帐号
第
一
联 分娩方式 是否晚育 产假天数 月缴费工资 :
填
报
单生育期间 位 医药费总额 生育费用总额 工资总额 存
档
月缴费工资 分娩方式 产假天数 于都县 生育期间工资 医药费总额 医保局意见 同意拨付生育费用总额: 仟 佰 拾 元 角 分 ,:
年 月 日 业务股负责人签字: 基金管理股负责人签字: 分管领导签字: 主管领导...
于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单
填报单位(签章): 填报人: 填报时间: 年 月 日
生育人姓名 年龄 入院时间 住院天数
住何医院 准生证编号 出生证编号
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第
一
联 分娩方式 是否晚育 产假天数 月缴费工资 :
填
报
单生育期间 位 医药费总额 生育费用总额 工资总额 存
档
月缴费工资 分娩方式 产假天数 于都县 生育期间工资 医药费总额 医保局意见 同意拨付生育费用总额: 仟 佰 拾 元 角 分 ,:
年 月 日 业务股负责人签字: 基金管理股负责人签字: 分管领导签字: 主管领导签字:
备注:1、此申报表一式三联,参保单位存档、生育保险经办机构业务存档及生育保险经办机构财务凭证各一联;
2、此申报表女职工基本情况由参保单位填写,以下由生育保险经办机构填写;
3、此申报表由单位经办人在女职工生育后负责填报,并附经办机构
的其它材料一并交经办机构业务审核。
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生育人姓名 年龄 入院时间 住院天数
住何医院 准生证编号 出生证编号
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第
二
联 分娩方式 是否晚育 产假天数 月缴费工资 :
经
办
机生育期间 构 医药费总额 生育费用总额 工资总额 财
务
凭
证
月缴费工资 分娩方式 产假天数 于都县 生育期间工资 医药费总额 医保局意见 同意拨付生育费用总额: 仟 佰 拾 元 角 分 ,:
年 月 日 业务股负责人签字: 基金管理股负责人签字: 分管领导签字: 主管领导签字:
备注:1、此申报表一式三联,参保单位存档、生育保险经办机构业务存档及生育保险经办机构财务凭证各一联;
2、此申报表女职工基本情况由参保单位填写,以下由生育保险经办机构填写;
3、此申报表由单位经办人在女职工生育后负责填报,并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。
于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单
填报单位(签章): 填报人: 填报时间: 年 月 日
生育人姓名 年龄 入院时间 住院天数
住何医院 准生证编号 出生证编号
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三
联 分娩方式 是否晚育 产假天数 月缴费工资 :
经
办
机生育期间 构 医药费总额 生育费用总额 业工资总额
务
存
档
月缴费工资 分娩方式 产假天数 于都县 生育期间工资 医药费总额 医保局意见 同意拨付生育费用总额: 仟 佰 拾 元 角 分 ,:
年 月 日 业务股负责人签字: 基金管理股负责人签字: 分管领导签字: 主管领导签字:
备注:1、此申报表一式三联,参保单位存档、生育保险经办机构业务存档及生育保险经办机构财务凭证各一联;
2、此申报表女职工基本情况由参保单位填写,以下由生育保险经办机构填写;
3、此申报表由单位经办人在女职工生育后负责填报,并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。
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