放置尿管知情同意书

胃肠减压术知情同意患者姓名：年龄：性别：患者病区：床号：ID号：目前诊断及根据：拟行手术/操作的名称：胃肠减压术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.咽部感染。2.食管、咽、胃黏膜损伤、出血。3.润滑剂过敏。4.操作未成功或吸引管堵塞。5.胃穿孔。6.吸入性肺炎。7.其他可能的并发症。如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。化疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：患者病区：床号：ID号：化疗前诊断：拟行化疗：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。3.化疗过程中有可能出现药物过敏，甚至危及生命，出现休克死亡。4.化疗中及化疗后可能出现消化道症状，如：恶心、呕吐、感染、脱发、口腔黏膜炎症腹痛、腹泻、食欲不振、消化道出血等症状。5.化疗中及化疗后可能出现心、肺、肝、肾功能衰竭等。6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：医师签字：日期化疗志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日化疗拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：年龄：性别：患者病区：床号：ID号：目前诊断及根据：拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，此操作的目的在于：①穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；②穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉药物过敏。1.局部出血、渗水。2.伤口感染。3.穿刺不成功。4.损伤局部血管、神经。5.低血压、休克。6.致命性心律失常。8.心跳骤停。9.脑血管意外。10.损伤周围器官。11.其他。手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书患者姓名：年龄：性别：患者病区：床号：ID号：目前诊断及根据：拟行操作的名称：气管插管、呼吸机辅助呼吸风险告知部分：因患者病情危重，呼吸困难，抵抗力较低，随时可能出现窒息，因此可能需要进行经口气管插管、呼吸机辅助通气，以缓解病情，争取救治时间。但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.呼吸机依赖：患者使用呼吸机辅助呼吸时，可因患者呼吸无力或长时间应用呼吸机辅助呼吸，使患者适应呼吸机辅助呼吸后，拔出气管插管后，患者不适应自主呼吸，现呼吸困难加重。2.窒息，因患者咳痰无力，常会致痰栓阻塞气管插管，我们将时刻注意患者情况，及时予以吸痰等处理，但仍有可能因痰块较黏而阻塞插管。3.加重肺部感染。4.呼吸道黏膜损伤，因气管插管本身属外来异物，进行气管插管时不可避免出现呼吸道黏膜的损伤。5.其他。6.呼吸机辅助呼吸时，因使用呼吸机辅助呼吸及需要及时吸痰等处理，可能费用较高。如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。气管切开知情同意书患者姓名：年龄：性别：患者病区：床号：ID号：目前诊断及根据：拟行操作的名称：气管切开风险告知部分：患者病情需要，已经气管插管行机械通气治疗天，仍需继续使用机械通气治疗，因此需要行气管切开。气管切开是建立人工气道的常用手段之一。气管切开与气管插管相比，具有许多优点：几乎没有上呼吸道并发症；易于固定；易于呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗措施；能够经口进食，可做口腔护理；患者耐受性好。尽管具有上述优点，但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.出血。2.切口感染。3.皮下气肿、纵隔气肿。4.空气栓塞。5.气胸。6.气管食管瘘。7.吞咽困难。7.气道梗阻。8.其他。如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。放置尿管知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者ID号：目前诊断及根据：拟行治疗方案：放置尿管风险告知部分：患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：导尿过程中：1．一次放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道黏膜。2．血尿。3．疼痛。尿管留置期间：1．感染。2．尿道损伤，出血。3．气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。4．尿道狭窄。5．尿液自尿道口溢出。6．腹痛及异物感。7．尿管过敏尿道口红肿、疼痛。拔尿管时：1．拔管困难。2．拔管后尿道疼痛。3．拔管后尿道出血。医生签字:操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。放置胃肠管知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者ID号：目前诊断及根据：拟行治疗方案：放置胃肠管风险告知部分：患者因吞咽障碍/或各种原因引起不能进食、水/或进食量过少不能满足机体需要/或进行胃肠道的治疗/或进行洗胃以排出毒素/或进行胃肠减压以排出肠道内积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1．一次放置胃管不成功，需反复放置，可能损伤鼻咽黏膜。2．误入气管或诱发窒息。3．鼻、食管、胃黏膜糜烂或出血。4．中耳炎。5．过度呕吐。6．寰杓关节脱位。7．可加重或诱发心脏病或高血压。8．胃管过敏，胶布过敏。9．在保留胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或导致食管、胃黏膜慢性炎症或溃疡、出血。10．其他可能出现的情况。如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。有创检查/治疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者ID号：目前诊断及根据：拟行检查/治疗的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项检查/治疗，但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1．穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。2．过敏反应。1．心、脑血管意外。1．血栓形成或意外栓塞。2．肾功能衰竭。3．无法明确诊断。4．其他罕见并发症。1．极少数情况下有生命危险（如室颤等）。此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况的发生。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心外按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。检查/治疗志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查/治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查/治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日检查/治疗拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行检查/治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝检查/治疗治疗，并且愿意承担因不施行检查/治疗而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。自行鼻饲告知书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者ID号：一、鼻饲为一项护理技术操作，住院期间护土完成。二、鼻饲的目的通过胃管供给营养丰富的流食，以保证患者摄取足够的蛋白质、热量、水及药物。三、可能产生的意外鼻饲中容易发生以下情况：呛咳、反流、呕吐、胃管阻塞、脱出及胃黏膜损伤，以及其他无法预知的情况。四、注意事项1．鼻饲食物应遵医嘱执行。2．每次鼻饲量(含水)一般应在200～300ml或遵医嘱，每日4～5次，每次间隔3小时以上。3．鼻饲温度以35℃左右为宜，速度宜缓慢。4．鼻饲前：(1)应将床头抬高300～500，避免出现呛咳、反流、呕吐等情况。(2)用注射器抽吸有无胃液，确定胃管在胃内且没有腹胀、胃潴留之症状，再行鼻饲。5．鼻饲中：(1)患者如有不停咳嗽，或推注阻塞，应立即停止鼻饲，通知医护人员。(2)鼻饲间隙均应注意预防空气进人。6．鼻饲后：(1)用20ral温水冲洗胃管，避免食物或药物残留在胃管内堵塞管腔。(2)保持半卧位30～60分钟后再恢复平卧位。7．妥善固定胃管，避免受压、扭曲或拉出。8．保持患者口腔清洁。9．鼻饲用注射器应保持清洁，每日更换。患者(或家属)已了解上述内容，申请自行鼻饲。患者或家属签字：年月日