烧伤整形科手术知情同意书(烧伤植皮及瘢痕整形部分)

1、烧伤创面扩创+游离皮片移植术 烧伤创面扩创+游离皮片移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行烧伤创面扩创+游离皮片移植术。 手术目的是为了清除创面坏死组织，取自体皮片进行游离皮片移植，以减轻感染及减少渗出。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下烧伤创面扩创+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。 2）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。 3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。 4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：继续换药治疗，待创面逐渐愈合，但耗时长，瘢痕增生明显，大面积创面难以自行愈合，非手术治疗难以封闭创面。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日         2、烧伤创面切削痂+游离皮片移植术 烧伤创面切削痂+游离皮片移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行烧伤创面切削痂+游离皮片移植术。 大面积深度烧伤创面无法自行愈合，溶痂过程中容易引起脓毒血症危及患者生命，手术目的是为了去除烧伤创面大量坏死组织及痂皮，取自体皮片进行游离皮片移植，以封闭创面，减轻感染及减少渗出。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下烧伤创面切削痂+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。 2)由于烧伤面积大，供皮区有限，考虑手术耐受性，手术需分次、分批有计划进行，此次手术部分创面切削痂后给予生物敷料覆盖。 3）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。 4）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。 5）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：大面积深度烧伤难以自行愈合，非手术治疗难以封闭创面，常规换药治疗耗时长、感染几率大。溶痂过程中大量毒素吸收可能引起脓毒症危及生命。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日         3、烧伤创面切削痂+微粒皮移植术 烧伤创面切削痂+微粒皮移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行烧伤创面切削痂+游离皮片移植术。 大面积深度烧伤创面无法自行愈合，溶痂过程中容易引起脓毒血症危及患者生命，手术目的是为了去除烧伤创面大量坏死组织及痂皮，因供皮区有限，取自体皮片进行微粒皮移植，以封闭创面，减轻感染及减少渗出。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下烧伤创面切削痂+微粒皮移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响微粒皮成活。 2)由于烧伤面积大，供皮区有限，考虑手术耐受性，手术需分次、分批有计划进行，此次手术部分创面切削痂后给予生物敷料覆盖。 3）微粒皮移植的目的在于封闭创面，创面愈合后新生皮片菲薄，将留有色素沉着及瘢痕挛缩，可能需后期多次整复手术治疗。 4）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。 5）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：大面积深度烧伤患者病情危重，如不进行手术，溶痂过程中大量毒素吸收可能引起脓毒症危及生命。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日         4、手背切削痂+大张皮片移植术 手背切削痂+大张皮片移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行手背切削痂+大张皮片移植术。 由于双手及腕部深度烧伤，难以自行愈合，严重影响外观及功能，需进行大张皮片移植，以封闭创面，并有利于双手功能的恢复。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手背切削痂+大张皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响大张植皮的成活。 2) 供皮区、大张植皮皮片接缝处术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。 3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。 4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。 5）双手大张植皮成活后需进行功能锻炼，以利于双手功能的恢复。仍有可能因瘢痕增生、挛缩，影响双手功能，需后期整形手术治疗。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：双手切削痂后行游离皮片移植，术后瘢痕增生较大张植皮明显，对双手功能恢复影响大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日         5、瘢痕松解+全厚皮片移植术 瘢痕松解+全厚皮片移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行瘢痕松解+全厚皮片移植术。 由于关节处瘢痕增生、挛缩，影响肢体功能及生长发育，需进行瘢痕松解，以恢复关节处功能，松解后缺损创面需给予大张全厚皮片移植，以减轻术后瘢痕挛缩，有利于关节功能的回复。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下瘢痕松解+全厚皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）瘢痕溃疡经久不愈合，本身为慢性感染创面，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响植皮的成活。 2) 供皮区及植皮区刀口术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。 3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。 4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。 5）全厚皮片移植成活后需进行功能锻炼，以利于关节功能的恢复。仍有可能因患者生长发育及瘢痕增生、挛缩，影响关节功能，需后期整形手术治疗。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：瘢痕松解后进行VSD敷料覆盖，待创面基底新鲜后，二期手术植皮封闭创面。此种方式植皮成活率更高，但需两次手术，花费较大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日         6、扩张器埋置术 扩张器埋置术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行扩张器埋置术。 因瘢痕性秃发、局部皮肤病损或瘢痕增生，切除后难以直接缝合，需行扩张器埋置术，术后按时注水扩张，利用扩张皮瓣转移修复病灶。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下扩张器埋置术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）手术可能因污染、感染、出血、血肿、血清肿等原因，导致切口愈合不良，或需手术清理血肿、血清肿。 2) 扩张器埋置术后扩张过程中，可能出现术区感染、排斥反应、不扩张、扩张皮瓣缺血坏死、扩张器外漏、外力导致破损等，需将扩张器取出。 3）手术需分两期进行，此次手术埋置扩张器，术后按时注水扩张，待扩张器注水量达到预期后，二期手术取出扩张器，利用扩张皮瓣转移修复病损切除后创面。 4）二期手术后刀口处将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。 5）如病损面积过大，一次扩张手术可能难以去除全部病损，需再次或多次行扩张器手术治疗。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案： 1、单纯去除瘢痕、纹身、局部皮损可行皮片移植术封闭病损切除后创面，但移植皮片与周围皮肤外观差异较扩张皮瓣大。 2、用于治疗头部瘢痕性秃发时，可行局部毛发移植手术，外观改善效果不如扩张器手术方式。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日         7、皮瓣成形术 皮瓣成形术术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行皮瓣成形术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下皮瓣成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）皮瓣血运障碍甚至坏死，再次手术可能。 2）皮瓣牵拉导致周围器官变形移位。 3）术后可能出现皮瓣臃肿、弹性欠佳、与周围皮肤颜色不一致。 4）遗留“猫耳”畸形，可能需要再次手术修整。 5）术后外观不满意，功能改善不满意，双侧不对称，再次手术修整。 6）术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，瘢痕的增生程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 7）皮瓣挛缩，切口瘢痕挛缩，影响肢体功能活动。 8）术后出现血肿、血清肿，可能需要再次手术清理。 9）术后切口感染、脂肪液化、切口愈合不良甚至裂开，需进一步处理。 10）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：可行皮片移植手术封闭创面，但移植皮片耐磨性较皮瓣差，用于关节、负重处效果不如皮瓣手术。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ● 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ● 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日