福清市一级综合(专科)医院现场校验、验收标准

审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分 一、 基本 符合 情况 （50） 床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容 核查实际开放床位数 5 床位配置低于基本标准低限，扣5分   科室设置达到《医疗机构基本标准》要求 核查医疗机构科室设置 10 必设诊疗科目每缺1个扣10分   人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》 核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符 10 卫技人员总数，医师数和护士数达不到基本标准，无主治以上职称医师该项不得分；每个诊疗科目无注册医师扣5分。   业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理 核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理 10 建筑面积不合要求扣10分，诊疗功能分区、流程不合理一项扣2分   设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》；甲、乙类大型医用配置符合规定 核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证 10 设备配备不合要求,缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣5分。               注：上述基本标准符合情况，单项低于5分，本次现场校验、验收即为不合格。 审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分   医疗机构工作、人员岗位职责齐全、实用 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 抽查以下工作制度和职责： （一）工作制度 1、首诊负责制度； 2、三级查房制度； 3、术前、死亡、疑难病例讨论制度； 4、会诊制度；5、危重病患者抢救制度；6、手术分级；7、处方制度；8、查对制度； 9、病历书写规范与管理制度； 10、值班、交接班制度；11、医嘱制度； 12、技术准入制度；13、临床用血审核制度； 14、转院、转科制度； 15、医患沟通制度； 16、院总值班制度；17、隔离消毒制度； 18、差错事故登记报告制度；19、病案管理制度；20、质量管理制度；21、分级护理制度 （二）工作人员岗位职责 1、院长和各副院长职责； 2、各行政后勤科长职责； 3、各业务科主任、护士长职责； 4、各科医师、护士职责； 5、会计、出纳员和收费员职责。 5 医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣0.5分；不实用扣0.1分               注：上述基本标准符合情况，低于4分，本次现场校验、验收即为不合格。 审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分 二、 依法 执业 情况 （15） 1、实际开设科室与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目相符，并全部开展执业活动；2、执业地点与《医疗机构执业许可证》地址相符；3、医疗机构使用的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符 现场审查，核查《医疗机构执业许可证》和（或）《医疗机构设置批准书》 2 1、超科目执业，不得分，未经审批擅自命名每起扣1分。2、执业地址不相符不得分， 3、医疗机构名称不符扣1分   医护人员具有相应的执业资格并经执业注册，开展相应的诊疗活动。 现场抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。 3 发现聘用非卫技人员执业不得分；   严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。 查当地周边路面、报刊或广告栏。 2 有非法广告不得分，并查处。   严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。 抽查门诊病历和传染病登记本，是否存在法定传染病未进行疫情报告 2 每发现一例扣0.5份   开设放射科的需持有《放射诊疗许可证》或《辐射安全许可证》及《放射防护监测报告》。 现场审查 2 缺一项不得分   医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。 现场审查。 2 发现一项不得分   严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；无毒麻药品丢失现象。 查管理制度、现场使用情况及其记录 ,2 缺1项扣0.3分，有毒麻药品丢失现象不得分。               注：上述依法执业情况，一项低于1分本次现场校验、验收不合格，并依法查处。 审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分 三、 医院 管理 （10）           严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。 查医院收费公布和收费查询情况，并抽查10张以上门诊或住院病历的收费情况 2 主要诊疗项目收费标准不公开扣1分；发现1例收费不符标准扣0.2分；发现一例不出具住院费用清单扣0.5分。   消防设备齐全，有消防部门验收合格文件； 现场检查并查验证书 2 任何1项不合要求扣0.2分，无消防部门验收合格的不得分。   健全污水、污物、放射性物质等管理制度，污物处理和污水排放符合有关规定 查相关制度、文书和检测记录，并现场检查 2 无管理制度扣0.5分，无环保部门验收合格不得分。   .住院病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象 检查病案室，随机抽查病案归档情况。 2 管理混乱、病案管理不到位，扣1分，发现病案丢失一份扣1分。   建立医疗投诉登记制度,并有整改处理措施，公布投诉电话。 查制度、方案及记录 2 无制度扣1分，未登记扣1分，发现一例无整改处理措施扣0.2分，未公布投诉电话扣1分。               注：医院管理，一项得分为0，本次现场校验、验收不合格。 审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分 四、 医疗 质量 （10） 病案书写、管理（含门诊处方、住院病案等）严格按《医疗机构病历书写规范》和《处方管理办法》执行。 抽查10份以上门诊病历、处方、4份住院病案。 5 不按统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣0.2分；未制定药品处方集扣1分，未建立处方点评制度扣1分。   制定有各科室诊疗常规和技术操作规程，并按规范要求开展诊疗工作。 抽查医生2名 2 1人不合格扣1分。   严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、死亡病例讨论率均达到100% 查阅资料、现场察看、暗访，抽查病历 2 1项制度执行不到位扣0.5分；发现1例未讨论扣0.5分；1例讨论不符合要求，扣0.2分；扣完为止。   有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问，有针对性的改进措施 查阅相关资料。 1 监督、检查不到位扣0.5分，发现问题无整改措施扣0.2分。               审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分 五、 护理 管理 （5） 制定有护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展护理工作。 抽查护士2名 2 1人不合格扣1分。   消毒灭菌物品包装合格，在有效期内 查看无菌包在有效期内，抽检消毒灭菌包一个，包皮清洁、无破损、无潮湿，无菌物品无锈、无血迹等残留，有消毒指示卡且达标， 1 发现一项扣0.2分   急诊室、急救车药品设备齐全 查急诊室、急救车清点设备及药品是否齐全，急救药品是否原盒原包装，是否在有效期内。 1 发现不符酌情扣分   相关科室和病房有空气消毒措施 实地查看治疗室空气消毒设施，根据设施查看空气消毒记录及检测记录 1 一项不符扣0.5分               审查项目 审查内容 检查要点 分值 评分办法 得分 六、 院感 管理 （10） 健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，有医院感染控制方案及管理措施，并有监测记录、效果、评价及改进措施。 查院感管理组织，感控方案措施，监测记录、评价及改进措施。 2 缺1项扣0.5分   医疗废物处置符合有关规定 查相关制度、交接记录，并现场检查 4 存在转让、买卖医疗废物、医疗废物混入生活垃圾的行为扣全分，并查处。未分类存放置于专用包装物或容器内、暂存点设置不符合要求，未使用警示标识和分类说明标识一项扣0.5分，未签定医疗废物集中处置转移扣,2分，交接单未按规定时间保存的扣2分。   医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。 现场检查。 重点查门诊部、手术室和消毒供应室。 2 一项不符扣0.5分。   一次性无菌物品和消毒灭菌物品包装合格，在有效期内 查看一次性无菌产品相关证书（产品注册证、医疗器械经营企业许可证、企业营业执照及授权书） 2 发现一项不合格扣0.5分               分值说明：现场验收总分低于85分即为不合格。