家庭医生预约挂号记录

大邑县韩场镇公立卫生院家庭医生预约挂号登记本 日期 姓名 性别 年龄 家庭地址 签约类别 预约就诊日期 预约主诉 电话 到诊标识                                                                                                                                                                                                                                                 备注：1、签约类别：慢病患者、残疾人、计生家庭、老年人、精神疾患、孕产妇、儿童、低保五保、普通人群等。 2、到诊标识：如期赴诊“√”，逾期未至“×”，其他“△”或文字备注。