胸小肌移植重建拇对掌功能的神经解剖学研究

胸小肌移植重建拇对掌功能的神经解剖学研究 2009 暨南大学硕士学位论文 摘 要 目的 为临床应用胸小肌移植重建拇对掌功能 手术过程中神经吻合提供解剖学依据。 在 22 侧新鲜未固定成人手部标本及 16 侧新鲜未固定成人胸部标本中，解剖观测尺神经深支及胸内侧神经分支特点;参 照胸小肌移植重建拇对掌功能手术需要，切取部分神经标本，经固定、包埋、制片 及 HE 染色后通过图像分析系统进行有髓神经纤维计数，并与正中神经返支进行统 计对比，确定手术过程中神经吻合。 结果 尺神经深支穿出内侧肌间隔后在第三、 四骨间隙分别可见外形较明显肌支自其掌尺侧发出距发出点 5mm 处其有髓神经 纤维计数分别为 394?49、708?78;胸内侧神经为胸小肌的主要支配神经，胸内侧 神经/胸内侧神经最内侧肌支均在第 3 肋间隙近锁骨中线处入胸小肌，入肌点距胸 骨线约 88.95?4.62mm，距入肌点 15.00mm处神经有髓神经纤维计数 868?130;正 中神经返支距发出点 5mm 处有髓神经纤维计数873?76;其中正中神经返支与胸内 侧神经有髓神经纤维数目无明显差异(p,0.05)，尺神经深支中 P3L4 肌支有髓神 经纤维数目与正中神经返支有髓神经纤维数目及胸内侧神经有髓神经纤维数目都比 较接近。 结论 胸小肌移植重建拇对掌功能手术中，在切取胸小肌时以胸内侧神经 作为供体神经，以第 3 肋间隙与锁骨中线交点为标志寻找该神经;尺神经深支中 P3L4 肌支与胸内侧神经吻合最匹配。 关键词 胸小肌;尺神经深支;正中神经返 支;拇对掌;移植 III 2009 暨南大学硕士学位论文 Abstract Objective To provide anatomical evidence on nerve for the operation of usingpectoralis minor muscle transplantation to reconstruct thumbopposition function. Methods 22 unembalmed fresh adult cadaveric hands and 16 unembalmed freshadult cadaveric thoracic parts were obtained the deep branches of the ulnar nerve and themedial pectoral nerves were exposed and investigated。According to neurorrhaphy in theoperation，some nerve specimens were dissected、 formalin fixed、paraffin embedded、cross cut、HE stained， and the number of myelinated nerve fibers in the nervecross-sectional were calculated by using IASimage analysis system. Making acomparison of the number of myelinated nerve fibers between the medial pectoral nervesand the deep branches of ulnar nerve， refering to the number of myelinated nerve fibers ofthe recurrent branch of median nerve，then it can be identified that which branch of ulnarnerve should be sutured with the medial pectoral nerve. Results Through medial intermuscular septum，the deep branch of the ulnar nerverespectively gave rise to a conspicuous branch in the fourth and third spatia interosseametacarpi。At 5mm distal to origin point the number of myelinated nerve fibers of thesebranches respectively were 708?78、394?49。The medial pectoral nerve had a dominantrole in the pectoralis minor muscle innervation in contrast to the lateral pectoral nerve。Themedial pectoral nerve or it’s the most medial branches pierce the pectoralis minor in themidclavicular line over the third intercostal space a mean of 88.95mm lateral to themargin of the sternum. At 15mm distal to innervation point， the number of myelinatednerve fibers of the medial pectoral nerve were 868?130. At 5mm distal to origin point thenumber of myelinated nerve fibers of the recurrent branch of median nerve were873?76 。The number of myelinated nerve fibers was not significant difference between therecurrent branch of median nerve and the medial pectoral nerve(p ,0.05)。The numberof myelinated nerve fibers of the P3L4，which was one branch of the deep branches of theulnar nerve ，was approximate to that of the recurrent branch of median nerve and the IV 2009 暨南大学硕士学位论文medial pectoral nerve. Conclusions In the clinical operation of using pectoralis minor muscletransplantation to reconstruct thumbopposition function， we should regard the medialpectoral nerve as the donor nerve when transplanting pectoralis minor muscle，and searchthe nerve in the midclavicular line over the third intercostal space; It is better that theP3L4 be anastomosed with the medial pectoral nerve。 Key words pectoralis minor;deep branch of the ulnar nerve;recurrent branchof the median nerve;thumb opposition;transplantation V 2009 暨南大学硕士学位论文 目录中文摘要?英文摘要?目录?前言11 材料和方法51.1 标本51.2 实验器材51.3 方法51.4 数据的统计学处理62 结果 72.1 正中神经返支72.2 尺神经82.3 尺神经深支82 . 4 胸 小 肌 相 关 神 经 112.5 相关神经间有髓神经纤维数目对比分析133 讨论153.1 关于供区神经153.2 受区神经173.3 临床胸小肌移植重建拇对掌功能神经吻合方面相关问题183.4 胸小肌移植后对胸大肌的影响193.5 结论203.6 存在的问题及探讨20参考文献21附 图 2 5综 述 3 3在读期间发的论文及课题申报情况38致谢39 VI 2009 暨南大学硕士学位论文 前 言 拇对掌是人类特有的功能，在手功能中占有及其重要的地位1，是人手劳动的重要功能基础。在全手的功能当中，拇指功能占整个手功能的 36,，其中拇对掌功能占拇指 2运动功能的 60, 。手外伤所致的拇对掌功能丧失，造成手功能约 1/3 的损失3 ，是手外科临床常见疾病之一。故拇对掌功能重建一直是手外科的重要课题。 拇对掌功能的外科动力学重建治疗由来已久。自 1921 年 Huber 报道以小指展肌移位重建拇对掌功能以来，多种肌(腱)移位重建拇对掌功能术式相继提出 4,7 ，其实质是通过转移肌(腱)的止点位置，改变骨骼肌力的作用方向，恢复一定程度上的拇对掌功能。传统的肌腱转位重建拇对掌功能操作过程简单、快捷，易于掌握和实施。然而由于这些方法比较注重拇指的外展功能，重建旋前不充分，导致拇指与其他各指指腹不能相对，拇对掌功能不满意8，仍在不断改进之中910。但由于生理拇对掌为局部手内肌收缩，形成短距离的外展、屈曲及逐步选前，其特点为准确、有力而易于控制，使得手可以完成精细的运动。而腱转位的基本原理均为长距离力的间接传导形成的11，弊端明显:术后转位腱无腱鞘保护，日久易于损伤和粘连，为转位腱重建的环扣逐渐松弛，重建的拇对掌功能渐差;肌腱绕道可能卡压肌腹;此类术式还存在损伤其他较主要功能(如小指展肌移位)12、外形不佳(如手外肌腱转位)等缺陷，远期效果不佳13。 随着显微外科技术的发展，1979 年朱盛修等采用趾短伸肌移植重建拇对掌功能14，开创了显微外科技术在拇对掌功能重建领域的应用。由于以趾短伸肌原位植入大鱼际处，替代了缺损的大鱼际肌，修复肌肉原来固有的功能，克服了传统方法机械力学和牵引方法的弊端，是在显微外科技术发展后出现的拇对掌功能重建新方法，开阔了拇对掌功能重建这一领域的视野15。肌肉移植重建方法符合大鱼际肌的生理特性，短距、准确、有力而又易于控制，具备完成精细的运动的结构基础，具有与传统腱转位完全不同的优越性。然而在生理肌力上趾短伸肌较拇对掌肌小，移植后拇对掌肌力不满意，其所做病例3 人，2 例肌力 4 级，1 例肌力 3 级。 胸小肌位于胸大肌深面，位置较恒定，缺如罕见，边界清楚，为扁平的扇形肌。由于其横截面积较大，具备独立的血管神经16，临床可以作为小肌肉移植的优良供体17。临床胸小肌移植多取其部分或整肌用于面部表情肌的功能重建并已取得成功18192021。 1 2009 暨南大学硕士学位论文 我科综合 趾短伸肌移植重建拇对掌功能和胸小肌移植治疗面瘫两种术式的优点，选用生理肌力较拇对掌肌和趾短伸肌均为大的胸小肌，进行解剖和临床研究，发现胸小肌与大鱼际肌形态相似，具备独立的血管神经16 ，通过预试验，从而建立了一种新的拇对掌功能重建术式:选择性胸小肌一种重建拇对掌功能22。而且在临床应用该术式完成6 例手术，术后拇对掌功能均恢复良好，外形也有显著改善，胸小肌供区无不良反应。后来在临床应用中发现，大鱼际部位有皮肤缺损或疤痕增生，肌肉移植后原有皮肤无法覆盖创面。随后通过对胸小肌血管分布规律和胸外侧皮瓣血管分布规律的解剖研究发现:胸外侧动脉较恒定的发出皮支和肌支分别营养胸外侧皮肤和胸小肌，这种血管构造出现率为 80,，左右两侧无明显差异。从解剖学上证实了携带胸外侧皮瓣的胸小肌移植重建拇对掌功能是可行的解决了肌肉移植后创面的皮肤覆盖问题23。 然而在临床手术过程中我们发现供区胸小肌虽有恒定的独立神经支配，但神经走行、分支情况及入肌点存在变异，同时受区尺神经深支的各肌支起点、直径及长度也存在变异，胸小肌游离移植中供、受区神经吻合匹配尚无具体解剖学依据。 关于供区胸小肌支配神经，目前关于胸小肌支配神经的研究国内外已有不少文献报道。国内学者李平等16采用改良的Sihler，s 神经染色法对肌进行染色处理，并观察肌内、外神经分支分布，认为:胸小肌一般以3 个肌齿起于3,5 肋同时接受胸内侧神经和胸外侧神经的双重支配。胸内、外侧神经分别在肌腹中部入肌入肌后胸外侧神经分上、下两支上支分布于上部一肌齿下支进入中间肌齿胸内侧神经入肌后分3 通过支上两支行于中间肌齿最大一个肌齿 与胸外侧神经的下支有吻合。熊少和等24局部解剖观察，认为胸内侧神经来源与臂丛神经内侧束，位于胸小肌的后面，78?分为1-2支进入胸小肌，亦有部分标本存在分支穿过胸小肌或绕过胸小肌进入胸大肌的外下部。Macchi V等25对胸内、外侧神经行程及分支进行解剖观察认为，胸外侧神经直径较胸内侧神经直径粗，从臂丛神经的上干及中干的前股或臂丛神经外侧束发出后跨过腋动、静脉前面，穿过胸锁筋膜，和胸肩峰动静脉伴行于胸大肌深面筋膜层内，并发出分支分布于全部胸大肌，该研究没有描述胸外侧神经有分支进入胸小肌;而胸内侧神经来源于臂丛神经内侧束，在腋动、静脉之间穿出，并接受胸外侧神经部分神经纤维，走行于胸小肌的深面，在锁骨中线上第三肋间隙(距胸骨线约10.3cm)进入胸小肌，并依据胸小肌胸肋部宽度对胸内侧神经分支形式进行分类描述，当胸小肌胸肋部宽度小于6cm时，胸内侧神经以1,2个分支的形式进入胸小肌，在肌内进行在分支，部分分支穿出胸小肌分布于胸大肌;当 2 2009 暨南大学硕士学位论文胸小肌胸肋部宽度大于6.6cm时，胸内侧神经在进入胸小肌之前分成2,4个分支，其中有1个分支穿过胸小肌或者沿着胸小肌的边缘走行进入并分布于胸大肌的较低部分。LoukasM等26重点对胸内、外侧神经的起源及相互间的交通支进行了解剖观察认为，胸神经袢(AP Ansa Pectoralis)在所有300个标本中都存在，其平均长度约26mm，胸内侧神经起点到AP起点约28mm，胸外侧神经起点到AP起点约39mm。Aszmann OC等27认为胸部神经以3个不同的神经起源于锁骨上窝的臂丛神经干的水平，上部胸神经(直径约1,2mm)起源于臂丛神经上干的前股，起于肩胛上神经远侧，穿过胸锁筋膜，走向喙突，以2,4个分支分布于胸大肌的外侧锁骨部;中部胸神经直径较上部的胸神经稍大些，它起源于即将和臂丛神经上干汇合的臂丛神经中干的前股，其沿着臂丛神经的走行进入锁骨下窝，发出两个恒定的分支，其中浅支穿过胸锁筋膜，分布于胸大肌的锁骨内侧部及胸骨上部，深支紧靠臂丛神 经并与下部胸神经(胸内侧神经)形成神经从;下部胸神经是三支神经中最大的一支，起源于锁骨下动脉或腋动脉的后方臂丛神经下干，出现在胸外侧动脉的内边缘，直角绕过该动脉，与中部胸神经的深支形成神经从，从该神经从发出一部分神经支进入胸小肌的深面并终止与胸小肌，还有部分分支穿过(2/3或绕过(1/3)胸小肌进入胸大肌的较下部分。Aszmann OC等27还对胸部神经进行了组织学研究表明:上部胸神经有髓神经纤维数目约2637，中部胸神经深支有髓神经纤维数目约1784，下部胸神经有髓神经纤维数目约1455。这些相关报道由于侧重点不同，对胸小肌支配神经的描述也不尽一致，需要进一步明确。 关于受区尺神经深支的解剖与测量:高文彬等28对尺神经深支进行解剖学观测并作出了尺神经深支的体表投影:即以豌豆骨的近端的最凸点的外侧缘A 点向远侧垂直下行2 mm 该点为B 点 连AB 设大多角骨结节的最凸点为O 点以O 为圆心 以OB 为 张凤兰等28 ,30半径向虎口方向划弧AB 段和所划弧的连线形成尺神经深支的体表投影。对尺神经深支进行分段并对各段尺神经深支的长度及直径进行了解剖测量高燕新31还对尺神经深支各肌支的发出部位走行长度厚度进行了观测和分析指出第三骨间掌侧肌支形态特点及临床关联.Hughes LA32以双茎线桡、尺骨茎突连线及掌骨基地为标志测量骨间肌及蚓状肌各肌支长度并对入肌部位进行描述。针对尺神经高位损伤为恢复手内肌功能国内外学者33,35对尺神经深支主干有髓神经纤维进行了计数王培吉33等测量尺神经深支直径为(2(04?0(42)mm，有髓神经纤维数为(1342?120)根，王岩34等测量尺神经深支直径为(2.1?0.4)mm，有髓神经纤维数为(1368?120)条，为神经移 3 2009 暨南大学硕士学位论文植或转位提供了进一步的解剖学依据。但在尺神经深支各肌支有髓神经纤维数目的测量方面尚无相关文献报道。 曾有学者通过对新鲜尸体神经标本进行固定、包埋等，HE 染色后进行有髓神经纤维计数，从而为临床神经移位吻合提供依据3637 。作者曾对新鲜神经标本进行预实验，证实新鲜神经标本进行固定、包埋等，HE 染色后可以进行有髓神经纤维计数。通过图像分析系统，大多数标本在放大 100 倍情况下可以进行神经纤维数目计数(见附图 1,2);放大 200 倍时，几乎所有神经标本不仅可以通过图像分析系统进行计数，而且可以通过肉眼观察进行计数(见附图 3,4);而在放大 400 倍时，神经断面非常清晰，但不利于分区计数(见附图 5,6)。 本实验通过对胸小肌支配神经及尺神经深支相关肌支进行解剖观测，明确其分支走形规律，为胸小肌移植重建拇对掌功能手术中神经切取与吻合通过解剖学依据;并切取相关神经肌支进行有髓神经纤维计数，探讨尺神经深支中某一肌支与胸小肌支配神经(胸内侧神经)吻合最为匹配。 4 2009 暨南大学硕士学位论文 1 材料和方法1.1 标本 采用 8 例 16 侧新鲜(6 天,14 天)未固定成人标本，死亡年龄 18 岁,57 岁，男女比例 6:2。另 6 只新鲜(3 天,8 天)未固定手标本，左右手比例 4:2，死亡年龄24 岁,51 岁，男女比例 4:2。所有标本由南方医科大学解剖研究所提供。1.2 实验器材 手术显微镜(德国 Leica) ， ，Mitutoyo 电子游标卡尺(精确到 0.02mm)(见附图1.1,1.2)，显微器械，普通外科手术用具，佳能 860 数码相机，显微摄像系统(日本OLYMPUS)，显微图像分析系统(德国 Leica)，后两者由南方医科大学病理教研室提供。1.3 方法 在手掌部取 3 条交叉切口，1 条沿掌近侧横纹，以显露正中神经返支，另 1 条经豌豆骨近缘平行于掌中纹，1 条经掌中纹远端平行于指近侧横纹至掌尺侧缘，以充分显露尺神经深支及各肌支，如妨碍显露，可延长切口。掀起皮肤，去除皮下脂 肪组织，在显微镜下逐层切开显露并修洁正中神经、尺神经及相关肌支，观察尺神经深支的走形、毗邻和分支，重点观测相关肌支的发出位置、长度等，描述相关神经分支及走形，并切取适量(约 5mm)神经组织标本(正中神经返支、尺神经深支相关肌支)置入 4甲醛溶液固定，4?C 冰箱保存。 在胸前上区取 C 形切口，1 条自肩峰平行于锁骨向内至前正中线，另 1 条自颈静脉切迹向下沿前正中线至剑突，1 条自剑突向下外平行肋弓至腋中线。掀起皮肤，去除皮下脂肪组织，摘除锁骨。沿胸大肌胸肋部起点切开胸大肌，把胸大肌翻向上外侧显露胸小肌和胸锁筋膜，观察胸外侧神经与胸小肌的关系。于喙突胸小肌止点出处切断胸小肌向内下翻开，观测胸内侧神经的走形、分支及入肌点位置，切取适量(约 10mm)神经组织标本置入 4甲醛溶液固定。 上述神经组织标本在固定后第 2 或第 3 天取出，包埋、制片并行苏木精-伊红染色HE 染色。将染色的组织切片至于光学显微镜下观察判断染色效果是否满足图像分 5 2009 暨南大学硕士学位论文 析的要求。通过图像分析系统，在物镜放大 40 倍，定标值为 0.001mm/pixel，框架面积 0.45mm×0.45mm，随机取 3 个神经束视野观察神经有髓神经纤维数目，并求出神经纤 维密度(神经纤维数/框架面积)。再在物镜放大 4 倍，定标值 0.01mm/pixel，鼠标手动 描记边缘，测定神经干横截面积和神经束横截面积，求出有髓神经纤维数目(纤维密 度×神经束截面积)。部分神经标本如果图像分析系统计数偏差较大时，可以通过肉 眼分区计数进行矫正。 对正中神经返支、胸小肌相关支配神经及尺神经深支相关神经肌支有髓神经纤维数 目进行统计学对比分析，明确手术过程中尺神经深支中某肌支与胸小肌支配神经(胸内 侧神经)吻合最为匹配。1.4 数据的统计学处理 测量结果进行统计学分析，计量资料以均数?差 x ? s 表示，所测数据用 SPSS11.5 统计软件行进行处理，采用配对样本的 t 检验和单因素的方差分析，方差不 齐者用 Tambane，s T2 检验 检验水准 α0.05。 6 2009 暨南大学硕士学位论文 2 结 果2.1 正中神经返支 正中神经返支(鱼际肌支)在腕横韧带远侧自正中神经掌桡侧发出后向近桡侧折返入鱼际肌(见附图2.1)，一般分2-3支，主干长约9.46?0.33mm，距发出点5mm处有髓神经纤维计数873?76根见表1，其中8例16侧手标本，配对t检验示:左右两侧正中神经返支有髓神经纤维数目无明显差异(Pgt0.05)。 表 1. 正中神经返支主干长度及有髓神经纤维数目 标本 有髓神经纤维数目 神经干长度(mm) 1 左 865 9.51 右 914 9.12 2 左 812 9.01 右 847 9.22 3 左 945 9.84 右 901 9.52 4 左 822 9.89 右 874 9.24 5 左 799 .