安 全 阀 校 验 委 托 单

在 用 安 全 阀 校 验 委 托 单 委 托 单 位   单 位 地 址   联 系 人   联系电话 申请日期 年 月 日 序 号 （A） （A） （A） （A） （A） （A） 安全阀型号             公 称 通 径 mm mm mm mm mm mm 流 道 直 径 mm mm mm mm mm mm 制 造 单 位             制造许可证编号             压力级别范围 Mpa至 MPa Mpa至 MPa Mpa至 MPa Mpa至 MPa Mpa至 MPa Mpa至 MPa 要求整定压力 MPa MPa MPa MPa MPa MPa 设 备 名 称 （安全阀位置）             设备注册代码             工 作 介 质             产 品 编 号             出 厂 日 期             情况及其他说明： 经双方协商，本单上所列安全阀的校验工作 年 月 日前完成。 送校方式： □自送 □代送 校验方式： □离线 □在线 安全阀状况： □新安全阀 □旧安全阀 阀体部件是否齐全：□是 □否 安全阀类别： □弹簧 □杠杆 □静重 □先导                 校验单位：湖州市特种设备检测中心                              委托单号： 声明：以上填写内容真实可靠，为确保旧安全阀性能安全可靠，委托方同意在校验前解体保养检修，并认可相关费用。 委托单位人员确认签字：                ；校验单位接收人签字：                      。 备注：1、样品编号为“委托单号”+“序号”。 2、费用按浙价费[2004]165号《浙江省物价局、浙江省财政厅关于调整特种设备检验等有关收费的通知》文件的有关规定收取。 3、本单上所列安全阀的校验工作一般于十个工作日内完成，如遇委托方一次送校安全阀数量较多等特殊情况，由双方协商确定校验完成日期。 校验地址：湖州市诸墓漾路599号(原和谐路599号）；联系电话：0572-*******、2523133（传真）。