高血压性心脏病临床路径

高血压性心脏病临床路径住院流程 一、高血压性心脏病路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为高血压性心脏病（ICD10: I11.900），无并发心衰 （二）诊断依据 根据《中国高血压防治（2010年版）》、《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《内科学（第七版）》（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社）。 1.诊断标准 ⑴有高血压病史：在心功能代偿期仅有高血压的一般症状。 ⑵体格检查：发现心尖搏动增强呈抬举性，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二心音亢进可呈金属调，肺动脉瓣听诊区可因肺动脉高压而出现第二心音亢进，心尖区或（和）主动脉瓣区可闻及Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ级收缩期吹风样杂音，左心衰竭时心尖部可闻及舒张期奔马律。全心衰竭时，皮肤黏膜重度发绀、颈静脉怒张、肝肿大、水肿及出现胸、腹腔积液等。 ⑶实验室检查：心电图检查有单侧或双侧心室肥大及（或）劳损，P波增宽或出现切迹，V1导联中P波终末电势（PTF-V1）增大，各种心律失常等。胸部X线检查有主动脉纡曲扩张，左心室或全心扩大，肺间隔线出现，肺淤血等。超声心动图示单侧心室或双侧心室肥厚扩大，左室舒张功能减退，射血分数降低等。 （三）进入路径标准 1.第一诊断高血压性心脏病（ICD10: I11.900），无并发心衰。 2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （四）治疗原则 1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。 2.根据国家基本药物，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。 （五）治疗的选择及依据 根据《中国高血压防治指南（2010年版）》，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。 1. 治疗目标：（1）一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。 2.治疗方案：（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。 （3）药物治疗:①钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。③血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。④利尿剂(噻嗪类)：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。⑤β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。⑥α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。⑦固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。 （六）标准住院日为7-14天 （七）住院期间检查项目 1.必需的检查项目:（1）基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2）常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。（3）心电图、胸片、超声心动图、踝肱动脉指数、24小时动态血压、眼底检查。 2.根据患者具体情况可查：（1）NT-proBNP脑钠素、心肌酶三联、24小时尿蛋白定量、24小时尿钾。（2）头颅CT、肾脏、肾上腺、颈动脉和肾动脉超声、CT、MRI。 （八）出院标准 1.血压达标。  2.症状改善。 （九）变异及原因分析 1.住院期间并发心力衰竭。 2.考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。 3.治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。 二、高血压性心脏病临床路径表单 适用对象：第一诊断为（ICD10: I11.900），无并发心衰。 患者姓名：                性别：    年龄：    岁 住院号：              住院日期：      年    月    日 出院日期：      年    月    日  标准住院日 7-14 天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要 诊疗 工作 l 询问病史和体格检查 l 完善常规检查 l 完成病历书写 l 与继发性高血压鉴别 l 监测血压 l 高血压常规治疗 l 二级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗 l 完善辅助检查 l 监测血压 l 完成二级医师查房纪录 l 高血压常规治疗 l 三级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划 l 完善辅助检查 l 监测血压 l 完成三级医师查房纪录 l 高血压常规治疗 重点医嘱 长期医嘱 l 心内科护理常规 l 一～二级护理(据危险分层、靶器官损害、并发心脏疾病) l 低盐低脂饮食 l 血压监测（重症患者多参数心电监护等） l 降压治疗（合并糖尿病、高脂血症者，降糖调脂治疗） 临时医嘱 l 血、尿、大便常规+隐血 l 肝肾功能、血脂、电解质、血糖、CRP、凝血功能 l 心电图、心脏三位片、UCG、眼底检查、尿蛋白定量、AMI l 可选检查：双肾、颈和肾动脉超声、肾上腺和头颅CT或MRI 长期医嘱 l 心内科护理常规 l 一～二级护理(根据病情变化调整护理级别) l 低盐低脂饮食 l 血压监测（重症患者多参数心电监护等） l 继续降压等治疗（根据上级医师查房调整治疗方案） 临时医嘱 l 异常检查复查 l 完善未完成辅助检查 l 根据上级医师查房是否检查双肾、颈和肾动脉超声、肾上腺和头颅CT或MRI 长期医嘱 l 心内科护理常规 l 一～二级护理(根据病情变化调整护理级别) l 低盐低脂饮食 l 血压监测（重症患者多参数心电监护等） l 继续降压等治疗（根据上级医师查房调整治疗方案） 临时医嘱 l 异常检查复查 l 完善未完成辅助检查 主要护理工作 l 入院宣教和疾病防治教育 l 完成病人心理与生活护理 l 安排各项检查时间 l 完成日常护理工作 l 完成病人心理与生活护理 l 安排各项检查时间 l 完成日常护理工作 l 完成病人心理与生活护理 l 安排各项检查时间 l 完成日常护理工作 病情 变异 记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 白班 晚班 夜班 白班 晚班 夜班 白班 晚班 夜班 医师 签名                     日期 住院第4天至住院第6天 住院第7天至第14天（出院日） 主要 诊疗 工作 l 常规查房及疗效评价 l 完善辅助检查 l 监测血压 l 完成病程纪录 l 高血压常规治疗 l 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可否出院 l 观察进食后患者病情的变化 l 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 l 通知出院 l 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 l 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 l 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重点 医嘱 长期医嘱 l 心内科护理常规 l 二级护理 l 低盐低脂饮食 l 血压监测 l 根据血压等病情变化，调整降压等治疗方案 临时医嘱 l 异常检查复查 l 完善未完成辅助检查 出院医嘱： l 改善生活方式，持续药物治疗 l 出院带药（根据具体情况） l 定期门诊随诊 主要 护理 工作 l 完成病人心理与生活护理 l 安排各项检查时间 l 完成日常护理工作： l 完成病人心理与生活护理 l 完成日常护理工作： l 出院指导，进行出院后的治疗和生活方式宣教 l 出院患者，帮助办理出院手续等事宜 病情 变异 记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 白班 晚班 夜班 白班 晚班 夜班 医师 签名