47例非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术治疗体会

47例非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术治疗体会 47例非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路 移植术治疗体会 ? 66?实用临床医学2007年第8卷第4期PracticalClinicalMedicine,2007,Voi8,No4 47例非体外循环心脏跳动下 冠状动脉旁路移植术治疗体会 高春字,栗春,张红秀 (1.抚顺市中心医院胸心外科;2.抚顺市卫生学校基础医学教研室,辽宁抚顺113006) 摘要:目的:总结47例非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术(0PcAB)的临床经验.方法:对2002年12月 ~ 2006年12月进行非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术的47例病人进行临床分析.全组男41例,女6 例,平均年龄(53.12土8.31)岁;其中陈旧性心肌梗死19例,急性心肌梗死5例,不稳定性心绞痛36例,合并高血 压23例,糖尿病15例,慢阻肺5例.左心室射血分数平均0.48土0.32.结果:全组共行左乳内动脉桥吻合47支, 桡动脉桥4支,大隐静脉桥59支.2例术中改为体外循环下行冠状动脉搭桥术(CCABG).应用主动脉内球囊反 搏(IABP)6例.死亡1例,46例10,18d痊愈出院.结论:OPCAB与传统的体外循环下冠状动脉搭桥术 (CCABG)相比,有一定的优势.体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分.合理使用主动脉内球囊反搏 有助于提高OPCAB手术的成功率,降低术后死亡率. 关键词:冠心病;冠状动脉搭桥术;非体外循环 中图分类号:R654.2文献标识码:A文章编号:1009—8194(2007)04—0066—02 非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术 (OPCAB)因不使用体外循环,完全避免了体外循环 所导致的全身性炎性反应,损伤轻,恢复快,住院时 间短,费用低,是冠心病外科治疗的重要进展.2002 年12月~2006年12月我院共完成了冠状动脉旁 路移植术62例,其中47例(76)患者应用了OP— CAB,效果良好,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料 男41例,女6例,年龄4O,79岁,平均年龄 (53.23?7.14)岁,其中陈旧性心肌梗死19例,急 性心肌梗死5例,不稳定性心绞痛36例,其中15 例不稳定心绞痛非常严重,完全丧失活动能力.合 并高血压23例,糖尿病15例,慢阻肺5例.EF< 30%l例,3O%,5O26例.两支病变lO例,三支 病变26例,左主干狭窄ll例.心功能(NYHA)? 级19例,?级23例,?级5例. 1.2手术方法 手术采用常规正中胸骨切口,暴露心脏,小剂量 肝素化(1mg/kg),同时做好不同程度的体外循环 准备.用特制胸骨牵开器撑开胸骨,纱布垫协助心 脏暴露,用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌. 切开冠状动脉,用中空的冠状动脉内分流管阻止冠 脉吻合口血流,创造无血手术野.采用大隐静脉,乳 内动脉或桡动脉作为血管移植物.使用7-0prolene 收稿日期:2006—12—11 无创伤线进行血管吻合,先吻合冠状动脉远端,再根 据手术中的要求随时进行近端吻合,吻合方法与常 规冠状动脉旁路移植术相同,其中2例术中改为体 外循环下冠状动脉搭桥术. 2结果 全组共行左乳内动脉桥吻合47支,桡动脉桥4 支,大隐静脉桥59支.远端吻合口l,3个,平均 (2.4?0.6)个.有6例使用了主动脉内球囊反搏. 本组死亡1例,死亡率2%.患者术中出现严 重低心排,改为体外循环心脏停跳下冠状动脉搭桥 术,复苏后无法脱机. 本组并发症包括:心律失常(室上速,房颤)5 例,频发室性早搏2例,大量胸腔积液1例,精神症 状(烦躁,谵妄)5例,出血二次开胸1例,胸骨愈合 不良l例. 随访1个月,3年,1例术后再发心绞痛,全部 病人均恢复生活自理或正常工作. 3讨论. 众所周知,常规体外循环心脏停跳下冠状动脉 旁路移植术(CCABG)经过多年的临床应用,手术技 术已很成熟,疗效也很确切.其优点体现在:给外科 医生创造了无血的,静止的视野,有利于进行冠状动 脉的精细吻合.但体外循环本身所造成的术中及术 后全身炎症反应却无法避免.这些复合性炎症反应 实用临床医学2007年第8卷第4期PracticalClinicalMedicine,2007,Vol8,No4 可由补体,细胞因子,激肽原/缓激肽途径所介导和 激活,中性粒细胞释放氧自由基,蛋白凝结交联及纤 维蛋白溶解,细胞毒作用,微栓等致使全身弥漫性多 器官炎症反应,导致肝,肾,脑,肺,消化道损害,凝血 紊乱,心肌缺血水肿致功能受损,肺间质水肿 等.虽然,随着体外循环及心,脑保护技术的研究和 发展,这些损害可控制在安全范围内,但其必然会对 术后监护,管理及康复等带来影响.另外,建立体外 循环虽然为手术的安全性提供了保障,但其操作过 程所带来的并发症亦不能完全避免,其中有些(如主 动脉出血,血气栓等)也可能威胁手术的顺利完 成l_1].大多患者术中,术后需要输血,又可能造成相 关并发症的发生.而OPCAB则去除了体外循环本 身所带来的全身炎症反应,继而减少器官特异性并 发症的发生,而且,也减少体外循环费用,大大降低 输血的可能性,缩短呼吸机辅助时间,住ICU时间 及住院时间.特别是对那些不能或采用体外循环有 危险的高危患者优势更加明显. 目前,OPCAB仍不能完全替代CCABG,除其 适应证有一定限制外,在实施此种手术同时应作体 外循环准备.OPCAB外科手术操作是影响循环系 统稳定的最重要的因素,而且这种循环系统的波动 是剧烈的,心脏对于循环波动的反应有时难以预测. 及时的识别和处理是避免心脏发生恶性心律失常, 保障病人安全的关键所在.手术中一旦病人发生血 ? 67? 流动力学严重不稳定,直视下心肌收缩不满意,心电 图出现明显心肌缺血现,用药物难以逆转的低血 压,严重心律失常等,应及时建立体外循环,及早减 轻心脏负荷,恢复心肌供血.不应该为了追求OP— CAB的成功率而丧失挽救病人的机会]. 心脏辅助系统在OPCAB手术中的作用Et益受 到学者们的重视.合理使用主动脉内球囊反搏 (IABP)有助于提高OPCAB手术的成功率.IABP 可明显减轻心脏做功,改善冠状动脉系统的供血,改 善全身循环的不足,辅助心功能的恢复.本组有6 例在麻醉诱导后安放主动脉内球囊反搏装置.我们 体会,这在很大程度上为OPCAB手术提供了安全 保障.临床经验证明,对严重心功能不全者,应尽早 使用效果好,可明显降低术后死亡率口].笔者单位 早期手术时无IABP,l例死亡患者术前有严重的心 功能不全,如能在术中及术后应用IABP,会获得较 大的存活机会. 参考文献: [1]高长青.心血管外科疾病病案分析[M].北京:科学出版社, 2005:52—53. [2]胡盛寿.I临床微创心脏外科技术[M].合肥:安徽科学技术出版 社,2005:120. E3]吴清玉.冠状动脉外科学EM].北京:人民卫生出版社,2003: 201. (责任编辑:况荣华) (上接第65页) 作用时间长,镇痛效果好.从两组病人满意度和 VAS评分比较来看,丁卡因组均优于布比卡因组. 有研究表明],0.125丁卡因用于硬膜外术后镇痛 也能获得满意的镇痛效果.曲马多是一种新型非阿 片类麻醉性镇痛药,因其镇痛效果好,很少产生依赖 性和耐受性,无明显的呼吸抑制作用,因此被广泛地 应用于术后镇痛.曲马多与受体有弱亲和力,同 时能够抑制神经突触对去甲肾上腺素等单胺类物质 的再摄取,增加神经元外的5一羟色胺的浓度,阻断 痛觉在延髓和脑干的传导,并抑制脊髓背角对痛觉 的传导和侧角对交感兴奋的传导.曲马多注入硬膜 外腔后,可迅速地透过硬脊膜作用于脊髓,产生节段 性镇痛.此外,曲马多还可以随脑脊液循环或血液 循环而作用于大脑皮层,产生中枢性镇痛.而丁卡 因能有效阻断脊神经对痛觉的传导,与曲马多联合 使用可以产生协同作用. 丁卡因的不良反应主要表现为头晕,耳鸣,心律 失常等毒性作用,但由于其浓度低(0.1),单位时 间用量少(2,4mL/h),本研究没有观察到毒性反 应发生.曲马多有恶心,呕吐,眩晕等副作用,这与 其增加血液中5一羟色胺的浓度有关,注射5一羟色胺 类受体拮抗药(如昂丹司琼,托烷司琼等)可以达到 预防的效果.但有也作者认为口],5一羟色胺类拮抗 药会降低曲马多的镇痛效果,建议使用多巴胺受体 拮抗药氟哌啶. 参考文献: [1]严相默.术后镇痛进展[J].中国疼痛医学杂志,2004,10(6): 360. [2]柳娟,岳云,林传尧,等.相同浓度的丁卡因与罗哌卡因用于硬 膜外术后镇痛的比较[J].中华麻醉学杂志,2002,22(10):638. [3]贾宏彬,林宁,杨建军,等.昂丹司琼对术后PCA曲马多镇痛疗 效的影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20(1):8. E4]顾漪闻,应隽,王祥瑞.托烷司琼对曲马多静脉自控镇痛疗效的 影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(3):170. (责任编辑:罗芳)