赔偿申请书

赔偿赔偿申请书1　　申请执行人：xx，女，汉族，xx年8月13日出生，xx班学生，住xx楼3单元12号。　　法定代理人：xx，xx之母亲，女，xx职工。联系电话：xx　　被执行人：xx医院，住所地：xx路189号。　　法定代表人：xx，女，xx院长，党委书记。联系电话：xx。　　请求事项　　1。强制执行生效的(xx)豫法民提字第xx号河南省高级人民法院民事判决书所列明的xx之款项。　　2。本案执行费用由被告负担。　　事实与理由　　申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于20xx年9月14日作出(20xx)豫法民提字第100号判决：xx市人民医院于判决生效后十日内给付xx医疗损害赔偿款26233.2元。　　如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。　　此致　　xx市华龙区人民法院　　申请人：xx宇　　法定代理人：xx　　xx年9月28日赔偿申请书2　　申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。　　请求事项：　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。　　事实和理由：　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。　　诊断为：　　1、左肩部、胸部软组织损伤。　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。　　3、右侧胸腔积液。　　4、脑外伤综合症。　　于同年10月14日出院。　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。　　此致　　申请人：　　20xx年12月25日赔偿申请书3　　赔偿申请人：______________，男，20__________年3月24日出生，汉族，大学文化，__________市人，住山东省__________县　　赔偿义务机关：_________区人民法院　　请求事项：　　1、赔偿精神抚慰金________万元　　2、赔偿身体残害治疗补助费________万元　　3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元　　4、赔偿申请人工资补差________万元　　5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元　　6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元　　7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。　　8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元　　事实和理由：　　_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。此致　　__________人民法院　　申请人：______________　　_____年_____月_____日赔偿申请书4　　申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。　　委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______。　　委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。　　被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。　　法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。　　委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。　　委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。　　赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。　　申请事项：　　请求宣武分局赔偿：　　1．已发生的医药费元、今后治疗费10万元；　　2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费元；　　3．误工损失费元；　　4．残疾赔偿金元；　　5．精神损失费10万元。　　申请理由：　　______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过CT检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。此致　　_____市公安局____分局　　申请人：李__________________年______月_____日　　附：1.______医科大学_______医院门诊病历、CT检查报告单；　　2．______医院脑电图报告单；　　3．____省____市中心医院医疗手册；赔偿申请书5　　申请人：______，男，汉族，____年____月____日生，身份证号：__________,住____市____区____路____号，联系方式：____　　被申请人：____市____有限公司，住所地：____市____区____路____号，法定代表人：______　　请求事项：　　1、解除双方的劳动关系；　　2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计____元（详见赔偿清单）。　　事实与理由：　　____年____月____日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事____工作，月工资为____元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。　　____年____月____日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到____人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。　　经过____天治疗后，申请人出院，______人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。____年____月____日，____市劳动和社会保障局作出______号《工伤认定决定书》。后经____市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。　　在此期间，被申请人除了支付申请人______元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计____元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、______号《工伤认定决定书》、______号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。　　综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。此致敬礼！____市人民法院　　具状人：______　　____年____月____日赔偿申请书6　　申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________县__________上村_____组，身份证号码：______________，联系电话：______________。　　被申请人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，职务：_________________总经理，住所地：_________________县__________镇解放路__________巷_____号，联系电话：______________。　　申请请求：　　一、请求依法执行__________县劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案【____】_____号仲裁裁决书，由被申请人支付申请人一次性伤残补助金__________元，医疗费__________，合计人民币__________元。　　二、依法由被申请人承担本案全部执行费用。　　事实与理由：　　_________________申请人于__________年_____月_____日上午在被申请人__________建筑工程有限公司承包的__________县__________乡3号工地粉刷外墙时跳板断裂掉下腰部受伤，于当天被送往__________县人民医院治疗，医院诊断结果为：_________________脾脏受伤，申请人在__________县人民医院住院治疗4天，后由于伤情严重转移到__________市一医院住院治疗15天。__________年_____月_____日，申请人被__________市人力资源和社会保障局认定为工伤，__________年_____月_____日被__________市劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字[_____]_____号)评定为工伤伤残10级　　。但是被申请人_____________建筑工程有限公司不愿意支付医疗费和工伤赔偿，申请人无奈之下申请劳动仲裁，__________县劳动人事争议仲裁委员会于__________年_____月_____日作出_____劳人仲案【_____】_____号仲裁裁决书，裁决被申请人一次性支付申请人医疗费__________元以及一次性伤残补助金__________元，合计人民币__________元。被申请人在收到仲裁裁决书以后，未在法定时间内向人民法院提起诉讼，现该裁决书已发生效力，但被申请人至今仍未履行该生效裁决所规定的义务。为维护申请人的合法权益和生效法律文书的权威性，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。　　此致敬礼　　__________县人民法院　　申请人：_________________　　_____年_____月_____日赔偿申请书7　　申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。　　被申请人：_________________　　法人代表：_______________　　联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）　　案由：劳动争议纠纷　　仲裁请求：　　分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，　　1、先要解除劳动关系；　　2、一次性伤残补助金；　　3、一次性就业补助金；　　4、一次性医疗补助金；　　5、工伤期间的待遇；　　6、垫付的医疗费等等。　　事实与理由：　　（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）　　最后是现申请人就上述工伤待遇问无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。此致　　_________________劳动人事争议仲裁委员会　　申请人：________________　　申请日期：_________________赔偿申请书8　　申请人：赵家传，男，48岁，住。　　委托代理人：王松柏，xx事务所律师。　　被申请人：。　　法定代表人：吴明，公司经理。　　公司地址：。　　申请请求：　　1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。　　2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。　　事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。此致　　开封市劳动仲裁委员会申请人：赵家传　　20xx年9月24日赔偿申请书9xx瑶族乡人民政府：　　我是x乡xx村x屯村民x，我有一块杉木地在x新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。xx年2月5日有x新村一群儿童在河边放炮（注：街边卖的震天雷炮），飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有xx家和x家三家的杉木共被烧坏4000多珠。以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。　　事后经过调查得知是x新村x和他父亲x当天从x街买得炮到家后，x的大儿子x点燃的炮起火烧山。后经xx新村和x两屯群众大力救火，否则损失还要多。为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。　　特此申请　　申请人：赔偿申请书10　　申请人一：黄××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日，身份证号：4418231975092100××，住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。　　申请人一：成××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日，身份证号：4418231994082100××，住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。　　申请人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日，身份证号：4402271954102500××，住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。　　被申请人：xx海里水××橡塑厂　　地址：xx海区里水邓岗北隅四××路　　法定代表人：刘××　　仲裁请求：　　1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。　　2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。　　3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。　　以上合计：688200元　　事实与理由:　　邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。　　20xx年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社伤认（20xx）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20xx）佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20xx）097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20xx年4月3日作出佛南人社伤认（20xx）018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。　　申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。此致　　xx海区劳动争议仲裁委员会申请人：　　年月日赔偿申请书11平罗县卫生局：　　本人魏光华20xx年6月26日不慎将"右肱骨内髁斯脱性骨折"，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。　　患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。　　一小块骨头五次手术导致患者伤残　　一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论："根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条："本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。"　　二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论："魏光华之伤残评定为玖级伤残。"　　申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定："双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作书。　　协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。"　　请求事项：　　1、患者即申请人请求平罗县中医院的上级主管部门平罗县卫生局制作赔偿协议书，并陈述医疗事故的原因。　　2、请求平罗县卫生局对平罗县中医院医疗事故的赔偿金额计算标准拿出法律依据。　　3、请求平罗县中医院法定代表在协议书上签名盖章。此致敬礼！申请人：xxx　　20xx年xx月xx日赔偿申请书12　　申请人：_________________，男，__________年__________月__________日出生，________族，住所地：_________________市__________县__________镇__________村，电话：_________________　　赔偿要求：　　1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。　　2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工资_________________元。　　事实与理由：　　申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居__________一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。　　错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。此致　　____________________人民法院　　申请人：_________________　　__________年__________月__________日赔偿申请书13　　申请人：_________________　　被申请人：_________________单位，地址：_________________　　法定代表人：_________________单位地址：_________________　　联系电话：_________________　　_______________年_____月__________日　　请求事项　　申请劳动行政部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。　　事实及理由：　　申请人是__________单位职工，于_____________年_____月_____日被招入该单位，担任__________工作，在_____________年_____月_____日上班时间，因为__________发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费_____________元。　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致　　__________县(市)劳动保险部门　　申请人(签字)：_________________　　_____________年_____月_____日　　附件：　　1、　　2、　　3、　　等证明材料共_____份__________页赔偿申请书14　　赔偿请求人：_____________________________，汉族，现住__________________________，电话：_______________________________________。赔偿义务机关：___________________________区人民法院法定代表人：_______________________职务：_________________院长　　请求事项：　　请求因__________区人民法院(以下简称法院)违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失____________元。　　事实根据和理由：　　___________________________________　　赔偿请求人：___________________　　________年____月____日赔偿申请书15　　申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。　　代理人：________事务所律师　　被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。　　请求事项　　请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。　　事实和理由　　________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。　　望贵院批准。　　此致敬礼！　　_________人民法院　　申请人：xx　　20xx年xx月xx日