产后康复客户健康评估表

产后康复·健康评估 客户姓名：出生年月：会员编号： 末次分娩时间：______生产方式：顺产□剖宫产□胎次______喂养方式：纯母乳□奶粉□混合喂养□孕前体重：____Kg孕期增重：___Kg产后42天体重____Kg新生儿体重___Kg新生儿身长cm 产后月经 已恢复：周期______天经量:（多□中□少□）颜色：红色□暗红□偏黑□血块：有□无□未恢复 饮食习惯 喜肉食□喜高脂类食物□喜偏辣咸食物□喜甜食□暴饮暴食□喜零食□喜油炸食品□进食速度快□吃宵夜□喝饮料□常饮酒□三餐不定时吃□ 睡眠情况 失眠□易入睡□多梦□贪睡□易惊醒□ 节食 是□否□ 口服营养保健品 否□是□____________ 运动 经常□少□无□ 项目：游泳□慢跑□球类□步行□瑜伽□其他_____ 产后身体健康状况 涨奶□乳腺炎□奶水不好□恶露不尽□多汗□尿失禁□肩周疼痛□腰酸背痛□关节疼痛□耻骨联合分离□抑郁烦躁□尿急□下腹坠胀□四肢冰冷□盆底肌松弛□ 个人病例 外伤□手术伤静脉曲张□敏感体质□化妆品过敏□心脏□肺□肾脏□肝脏□胃□其他□ 乳房形态 正常□小叶增生□乳腺纤维瘤□外扩□下垂□松弛□挺实□丰满□乳头内陷□乳晕颜色加深□副乳□ 妊娠纹分布 腰腹部□胸部□臀部□腿部□ 测量部位 尺寸 备注 康复建议 胃围 责任医师： 脐围 腹围 大腿 小腿 手臂 胸围 乳间距 我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康客户确认签字：康复中心·孕期客户健康登记表 姓名：年龄：电话：会员编号： 孕周：胎次：预产期： 妊娠期特殊情况：前置胎盘□低置胎盘□经常感冒□高血压□糖尿病□贫血□体重超标□腿部抽筋□先兆性流产□孕期体重_______Kg现在体重_______Kg超重_______Kg 身体状况：下肢浮肿□静脉曲张□四肢无力□孕吐□疲倦□记忆力减退□头痛失眠□睡眠不佳□注意力减退□头疼头晕□脖子僵硬□颈肩酸胀□四肢冰冷□肌肉酸痛□关节疼痛□皮肤干燥□暗沉无光□面部肿胀□出现妊娠斑□皮肤松弛□出现妊娠纹□乳头凹陷□乳头扁平□乳房胀痛□乳腺增生□其他不适______________期望分娩方式:顺产□剖宫产□ 情绪状态：焦虑□抑郁□其他情绪感受______________ 产前顾问建议： 理疗师建议： 客户确认签字：