泪小点栓子手术同意书

泪小点栓子手术同意书 手术同意书 姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 角膜 住院号: 术前诊断:双眼干眼症、双眼丝状角膜炎 拟行手术名称:双眼上下泪小点栓塞术 根据患眼病因和病情的不同，手术成功率也有所不同，同时手术中及术后也有发生以下意外 和并发症的可能: 1、 术中术后有出血、感染可能。 2、 手术不提高视力、术后视力不定。 3、 术后出现眼干、眼磨不适可能。 4、 术后复发可能，必要时行再次手术治疗。 5、 麻醉意外、危及生命之可能。 6、 术中有心、脑血管意外之可能。 7、 其他: 虽有上述风险，但我仍同意进行手术。 患者或家属同意手术签字: 医生签字: 日期:2012--