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住院患者使用自备药品申请书
患者姓名: 住院号:
床号: 性别: 年龄: 临床诊断:
自备药品名称: 生产厂家:
药品批准文号: 规格:
数量: 批号: 效期:
药品来源(尽可能附发票):
自备药品使用理由:
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险,在根据病情,切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下,仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症:
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
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自带药品协议书 文档
住院患者使用自备药品
患者姓名: 住院号:
床号: 性别: 年龄: 临床诊断:
自备药品名称: 生产厂家:
药品批准文号: 规格:
数量: 批号: 效期:
药品来源(尽可能附发票):
自备药品使用理由:
本人从自身利益角度
使用自备药品。但任何药物均具有风险,在根据病情,切实按用药操作技术
使用自备药品的情况下,仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症:
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、有关药物的副反应。
3、其他难以预料的并发症和意外,如药品质量问题等。
4.自备药品为假药、劣药。
上述情况医师已对我告知,并对我提出的问题又作了详细的解答,如询问购用渠道、索取自备药品发票等。经慎重考虑,我对使用自备药品可能出现的风险
示充分的理解,如发生意外,本人相信医护人员将竭尽全力救治,本人将积极配合医师治疗,并按规定缴纳由此产生的一切费用。由该药品引发的上述情况,本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品,签字为证。
医师
(签名): 患者(或代理人)
年 月 日
备注:为确保用药安全,自备药品原则上不允许在本院使用,对确需使用的自备药品,经审批同意后方
可使用。
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