眩晕症治疗

眩晕症治疗 眩晕是临床极常见症状之一,由前庭系统病变引起是临床上眩晕的主要原因,依据病变部位及临表的不同可分为周围性(真性)和中枢性(假性)两种。病因治疗且不谈,仅抗眩晕治疗就常常困扰着我们, 1.眩晕停 25mg tid 2.2. 非那根 25mg im 3安定 10mg im 镇静 4苯海拉明 20mg im 改善迷路水肿 眩晕虽然比较复杂,但大多数的就那么几种,我先开个头: 如果是老年人,血管病的危险因素又比较多,最多见的是椎基动脉供血不足、椎基动脉血栓。治疗上当然要在对症的基础上增加改善循环的药物,同时要注意纠正呕吐引起的体液丢失、离子紊乱等问。 如果是中年人,工作、生活压力大,最多见的是焦虑症引起的眩晕发作,容易被误诊为椎基动脉供血不足。此时给抗焦虑治疗效果会比较好,舒乐安定 1 mg tid po. 短期使用;塞乐特 20mg qd po. 恐怕要长期用。实在要补液的话可以给用刺五加静电,改善循环减轻迷路水肿的同时还有镇静的作用。 如果是青壮年,以前有过类似发作,通常有疲劳、精神因素等诱因的,植物神经紊乱的可能性比较大,即使不用药,睡个好觉第二天也能缓解,可以对症处置一下 使用利多卡因、山莨菪碱、纳络酮、甘露醇联用治疗眩晕症~ 他的理论是: 利多卡因及其代谢产物能使脑干结构的生物电活性趋向正常化,可解除脑干血管痉挛,使脑血流充盈良好,改善椎一基动脑供血,降低脑干结构的病理灶兴奋性。利多卡因还有使周围小动脉轻度扩张的作用,可解除迷路动脉痉挛,改善微循环,使内耳淋巴的产生和吸收恢复平衡,解除迷路水肿。使内淋巴液压力降低,消除平状。利多卡因还对神经的轴突和突触的钠--钾通透性有影响,使传导时间延长,从而使神经的冲动传入趋于平衡使症状减轻。此外,还有镇静作用,故对植物神经功能失调的病人有效。纳络酮是合成的阿片受体拮抗剂,中枢神经系统和其它组织中存在内源性阿片样物质,这些物质具有调节全身生理功能的作用,β-内啡肽的释放,解除小动脉痉挛,从而改善脑组织微循环,提高脑组织供血缺氧,恢复脑细胞功能。所以纳络酮对多种疾病引起的眩晕均有很好的功效,且无副作用。山莨菪碱可以改善微循环,可以对抗迷走神经兴奋引起呕吐、出汗等症状。甘露醇可以解除膜迷路的水肿,并有抗氧化作用。所以上四药联用治疗各种不同眩晕症,可以起到协同作用,疗效确切,副作用少,值得临床推广 ----------------------------------------------------- 对症治疗异丙嗪,倍他司汀(敏使朗)效果不错。部分病人需加用抗抑郁治疗。 治疗:病因治疗是根本。 一、急性期的治疗: 1、一般治疗: (1)、注意防止摔倒、跌伤; (2)、安静休息,选择最舒适的体位,避声光刺激; (3)、低盐低脂饮食; (4)、可低流量吸氧; (5)、适量控制水和盐的摄入,以减免内耳迷路和前庭核的水肿。 2、对症治疗: (1)、抗眩晕:可选服敏使朗(merislon)6mg、眩晕停25~50mg3/日,或西比灵5mg1/晚等抗晕药;重症者还可加用安定(10mg)或非那根(25~50mg)、鲁米那(0.1g)肌注等镇静剂,但要注意药物剂量和血压下降。 (2)、止呕吐:应用上述镇静剂后,病人多能立即入睡数小时,醒后症状多可缓解,但宜重复给药1~2次以巩固疗效。需要时尚可选用吗丁啉10mg3/日或胃复安10mg肌注或口服3/日。 (3)、其他:对有焦虑、抑郁症状者先行心理治疗,需要时可选用百忧解(20m)、左洛复(50mg)等抗焦虑抗抑郁药。进食少、呕吐重者注意防治水电解质和酸碱平衡,必要时静脉补液。 二、间歇期治疗 1、防止复发:避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒,增强抗病能力以减免复发。 2、加强致病危险因素的管理:调控血压的稳定性,防止血压的过高和过低;避免头位的剧烈变动等。 3、病因查找和治疗:积极查找病因,病因明确者应积极根治,如听神经鞘瘤的手术切除、壶腹嵴顶结石病的手法复位和脑血管疾病的分型分期治疗。如病因虽明但一时尚不能去除者可予以药物治疗。 三、常用药物及其治疗机制 1、镇静剂 (1)、安定:机制:系γ-氨基酸T受体抑制剂,可抑制前庭神经核的活性,并有抗焦虑及肌肉松弛作用。剂量:5~10mg口服1~2次/日,呕吐严重可改用10mg肌注或静滴。 (2)、利多卡因:机制:能降低脑干及前庭终器的神经兴奋性。剂量:1~2mg /kg加入5%葡萄糖100~200ml静滴或缓推。具有减轻眩晕和耳鸣功效,但应注意心脏并发症。 2、抗胆碱能制剂:机制:阻滞乙酰胆碱与胆碱能受体的结合,解除平滑肌痉挛,扩张血管,改善内耳微循环,抑制腺体分泌。适用于胃肠等自主神经反应严重者,但青光眼者禁用。 (1)、氢溴东莨菪碱:副交感神经阻滞剂,0.3~0.5mg口服、皮注或稀释于5%葡萄糖10ml缓慢静注。 (2)、东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S):对梅尼尔病性眩晕的效果良好,对恶心、呕吐严重者尤为适用。 (3)、阿托品:0.5mg皮下注射或肌注。 (4)、山莨菪碱(654-2):10mg肌注或静滴。 3、兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂:如苯海拉明、非那根等。 4、改善血液循环和抗晕类: (1)、盐酸氟桂利嗪(西比灵,sibelium):机制:选择性Ca2+通道阻滞剂,可阻滞在缺氧条件下Ca2+跨膜进入细胞内,造成细胞死亡;抑制血管收缩,降低血管阻力;降低血管通透性,减轻膜迷路积水,增加耳蜗内小动脉血流量,改善内耳微循环。剂量:10mg(65岁以下)、5mg(65岁以上)口服1/晚,症状控制后应及时停药,初次疗程常不超过2个月。慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月的疗效不佳者应停药。 (2)、敏使朗(merislon):成份为甲磺酸倍他司汀,为组胺类药物,作用较组胺持久。机制:有强烈血管扩张作用,改善脑、小脑、脑干和内耳微循环,增加脑内血流量。可调整内耳毛细血管的通透性,促进内耳淋巴液的分泌和吸收,消除内耳水肿。可抑制组胺释放,产生抗过敏作用。对内耳性眩晕效果较好。剂量: 6~12mg3/日;西其汀口服液10ml3/日,重症者可将西其汀针剂(含倍他司汀20mg)加入250ml葡萄糖盐水中静滴1/日,10~15次为一疗程。 (3)、碳酸氢钠(NaHC03):机制:中和病变区的酸性代谢产物,释放C02和提高局部C02分压,扩张毛细血管,改善微循环;解除中、小动脉痉挛;提高机体碱储备,促进营养过程正常化。剂量:3%NaHC03100~200ml静滴1/日,连续5次。 (4)、盐酸罂粟碱:机制:松弛血管平滑肌,降低脑血管阻力。剂量:30~60mg3/日皮下、肌肉及静脉注射,一日总剂量不宜超过300mg。 (5)、55%C02混合氧吸入:机制:影响血管纹中的碳酸酐酶,将氢离子吸人蜗管,降低内淋巴pH值和改善内耳微循环。剂量:每次吸入15分钟,3/日。(6)、低分子右旋糖酐:机制:降低血液粘稠度防止血管内凝血,吸附和改变红细胞及血小板表面电荷,促使红细胞相斥而不易凝聚;提高血浆胶体渗透压,增加血容量和稀释血液作用;在体内停留时间较短,易从尿中排出,有渗透性利尿作用,以改善内耳微循环。剂量:250~500m1静滴1/日,连续7~14次。(7)、中药制剂:复方丹参、川芎嗪、血栓通、银杏叶制剂、葛根素等有扩血管作用。 5、利尿剂 (1)、乙酰唑胺(Diamox):机制:为碳酸酐酶抑制剂,使肾小球H+与Na+交换减慢,水分排泄增快,消除内耳水肿和降低外淋巴渗透压剂量:250mg口服2~ 3/日,以早餐后服药疗效最高,药效可持续6~8小时,对急性发作时的疗效较好。长期服用者可同时口服氯化钾缓释片0.5g3/日。 (2)、双氢克尿噻(HCT):机制:直接作用于肾髓襻升支和远曲小管,抑制Na+的再吸收,促进水、钠排泄(利尿)、减轻内耳水肿和改善血循环。剂量:25~ 50mg口服2~3/日。口服后l小时显效,2小时达高峰,药效持续12小时。口服1周后应停药或减量,长期服药可引起低血钾故应注意补钾。 (3)、50%甘油溶液:增加外淋巴渗透压,减轻膜迷路积水。50~60ml口服2/日。 6、其他药物 (1)、三磷腺苷(ATP):机制:可直接舒张血管平滑肌,降低血压;参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢,为细胞供应能量。剂量:10~20mg肌注或加入低分子右旋糖酐静滴1/日,1~2周为1疗程。 (2)、胞二磷胆碱(CDP):机制:改善脑组织代谢。剂量:0.25肌注1~2/日或0.5~1.0静滴1/日。 (3)、类固醇:对与自身免疫或变态反应因素有关的梅尼尔病有益。剂量:地塞米松片0.75mg口服3/日,1周后递减;或地塞米松5~10mg静滴1/日,3~5天后递减。 (4)、维生素类:如维生素B族、C和烟酸等。 四、特殊治疗:具有个性的治疗方法。 1、中耳加压治疗:机制:使前庭神经反应加快;使外淋巴压增高,使内淋巴流向内淋巴囊;使壶腹、囊斑心钠素分泌增加,通过抑制腺苷酸环化酶(cAMP)的活性而调节内淋巴的数量。此疗法对病史短和听力有波动的梅尼尔病的效果较好。 2、体位疗法:机制:通过体位变换的机械力促使黏附在半规管壶腹嵴顶处的耳石微粒分散、溶解,以加快恢复。方法:病人闭目取坐位,向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床面,保持该位置直至眩晕消失后再坐起,30秒后再向另一侧侧卧重复治疗一次,每3小时两侧交替进行1次,直至眩晕症状消失为止。症状多在1~2天减轻,7~14天内消失。此疗法对壶腹嵴顶结石病效果较好。 3、手法复位疗法: (1)、后半规管结石病:目的:使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。方法:以改良的Epley方法为常用:①从坐位快速成仰卧位,患耳向下,头后仰45°,患者出现典型的眼震;②待眼震消失后保持该位置2~3分钟,颈部保持伸展位,头转向对侧90°;③继续将病人转向对侧肩部,头呈俯卧位(从原来位置转了180°,此时身体呈侧卧位);④1~2分钟后恢复坐位,促使游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊。注意事项:①整个操作保持平稳、连续的动作;②扶持病人头部操作时,注意观察向健侧转动时有无第2次眼震出现,并注意其方向。可以无第2次眼震出现,并有时无法确定其方向坐起后再观察有无眼震和眩晕。在治疗成功的病例回复坐位后将看不到眼震,而在治疗前常规检查通常可看到反向眼震;③病人回家后睡高枕2天,不向患侧卧;④1周后复查再行Hallpike变位眼震试验,如无眼震出现为痊愈;否则,可重复上述手法,再1 周后复查。如超过3次仍不好,应进一步检查,包括MRI,以除外颅内病变。(2)、水平半规管结石病:目的:使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。方法:以Epley方法和Lempert法为常用。 Epley方法:①平卧,头向患侧转90°;②转头90°至面向上;③头继续转90°; ④头转90°,身体转180°呈仰卧位;⑤继续转头90°;⑥恢复直立。Lempert方法:①病人仰卧;②头向健侧转动90°;③身体转动180°由仰卧变为俯卧而头位保持不变;④继续转头90°至面部向下;⑤继续转头90°至患耳向下;⑥恢复直立。每次头位变换须在半秒钟内完成,每一体位保持30~60秒,直至眼震消失,头部共转动270°。4、脑血管疾病性眩晕的治疗:迷路卒中、延髓背外侧综合征、小脑卒中(常有梗塞或出血)和椎-基动脉动脉供血不足等确诊后,可按一般脑血管病常规进行治疗,以缓和和改善脑循环。 5、癫痫性眩晕:可按癫痫常规治疗,同时可用脑电进行监控疗效。 一病因治疗是最重要的治疗方法. 二美尼尔氏症的治疗 1、发作期应卧床休息,低盐饮食,少喝水。 2、镇静剂:发作期用安定,可抑制眩晕和呕吐。 3.血管扩张药物。 4、维生素类药物:维生素B1、维生素B6、维生素E等口服。 5.利尿剂。 6、手术疗法:对发作频繁、保守治疗无效,眩晕迁迁影响工作和生活者,可考虑手术治疗。包括:内淋巴囊切开术、球囊切开术、迷路切除术、经颅中窝或经迷路后前庭神经切除术等。 三颈性眩晕的治疗 主要是行颈牵以改善脑供血,尤其是脑微循环血供。因为,颈椎牵引后即可使椎管容积扩大,有利于脑血灌注,改善椎—基底动脉系统微循环,又可使椎动脉骨性通路通畅。在本检查法中,脑血供的客观指标表现在 T 值和 V 值的生理学意义上。改善椎—基底动脉血供理想的颈椎牵引量 15kg 递增至 30kg 左右,每日间歇牵引 20 分钟,一般可见效。个别情况需要以最大牵引重量维持 1~2 周,方可见效。 四中药治疗 舒心清头汤:柴胡10g,党参15g,法夏15 g,陈皮15 g ,茯苓15 g,竹茹10 g,枳实10 g,紫丹参15 g,郁金冲15 g,甘草5 g。 加减:分五个证型进加减。(1)肝阳上亢型:症见眩晕耳鸣,头痛且胀,每因烦劳或恼怒而头晕,头痛增剧,两颊潮红,急燥易怒,少寐多梦,口苦,舌红,苔薄黄,脉眩数。舒心清头汤加钩藤15 g,石决明15 g,淮牛夕15 g,杜仲15 g,便秘加槐角30 g,便溏则加炒谷芽30 g。(2)痰湿中阴型:症见眩晕,头重,胸脘痞闷,泛泛欲呕,少食多寐,舌白腻,脉濡滑。舒心清头汤去柴胡、黄芩、党参,加香附15 g,黄连10 g,砂仁5 g,石菖蒲12 g。眩晕较甚,呕吐频作者,如代赭石以镇逆;若见头目胀痛,心烦而悸,口苦,尿赤,舌苔黄腻,脉弦滑者为“痰浊化火”,舒心清头汤去黄芩加百部15 g,黄连10 g。(3)肾虚型:症见眩晕,神疲健忘,腰膝酸软,遗精耳鸣(或带下腰酸),失眠多梦。偏于阳虚者,四肢不温,舌质淡,脉沉细。舒心清头汤去柴胡黄芩加肉桂10 g,杜仲15 g,附片30 g。偏于阴虚者,五心烦热,舌质红,脉弦细,舒心清头汤加知母30 g,黄柏15 g。肾阴阳两虚者,舒心清头汤加枸杞15 g,桑寄生15 g,肉蓰蓉15 g,菟丝子15 g。(4)气血亏虚型:症见眩晕,动则加剧,面色苍白,唇甲不华,心悸失眠,神疲懒言,饮食减少,舌质淡,脉细弱。舒心清汤加生黄耆45 g,当归15 g。(5)瘀血内阻型:症见“眩晕”,经常出现于脑外伤,脑血管病,中风后遗症患者。舒心清头汤加当归15 g,红花10 g,延胡15 g,菖蒲15 g。 本症的病理较为复杂,舒心清头汤应辩证运用,随症加减。 煎服法:上药加开水1000ml泡半小时煎煮10分钟,每次服200ml,日服三次,七天为一疗程。 五药物治疗 (1)眩晕停、 适应症主要用于多种疾病引起的眩晕和呕吐,如椎基底动脉供血不足、美尼尔氏病、植物神经功能紊乱、高血压、低血压、颈性眩晕、药物中毒等,也用于手术麻醉后的呕吐,对运动病有预防和治疗作用。 禁忌症有青光眼、胃肠道或泌尿道梗阻、心动过速等慎用,肾功能不全者禁用。不良反应有口干和轻度的胃肠不适,停药可消失;据报道有幻听、幻视、定向力障碍、精神错乱、嗜睡、忧郁等;偶见一过性低血压、头痛和皮疹。 注意事项 (1)有口干和轻度的胃肠不适,停药可消失。 (2)据报道有幻听、幻视、定向力障碍、精神错乱、嗜睡、忧郁等。 (3)偶见一过性低血压、头痛和皮疹。 (4)有青光眼、胃肠道或泌尿道梗阻、心动过速等慎用,肾功能不全者禁用。 剂型和规格片剂:25毫克/片。 用法口服每次25-50毫克,每日3次。 药理作用本品能改善椎基底动脉供血不全,对前庭神经系统有调节作用,对各种中枢性、末梢性眩晕有治疗作用,有止吐及抑制眼球震颤作用,可抗运动病。 (2)东莨菪碱0.6mg口服或肌注,每4~6小时1次,可以减轻胃肠道症状; (3)倍他司汀4—8mg,每日3次,能改善内血液循环,对解除迷路积水有作用; (4)美克洛嚓25mg,每日3-4次,可抑制前庭系统,减轻症状,安定2-5mg口服,每6~8小时1次,以解除焦虑。 眩晕发作时需卧床休息,保持安静的环境,呕吐严重者需适当补液,为控制眩晕可选用下列药物: (5)镇静剂和安定剂:鲁米那、地西泮等。 (6)抗组织胺药物:盐酸异丙嗪、盐酸苯海拉明、扑尔敏等。 (7)止吐剂:氯丙嗪、胃复安等。 (8)抗胆碱药物:氢溴酸东莨菪碱、阿托品。 (9)血管扩张药物:烟酸、654-2、地巴唑等。 (10)利多卡因.