卫生监督现场笔录模板

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场笔录第1页共1页当事人：（地址：联系电话：法定代人/负责人姓名：性别：民族：职务：）检查机关：XXX卫生局检查时间：年—月—日_时_分至—时—分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：XXX卫生局卫生监督员XX和XX（执法证件号码：XX、XX）来到XX医院，出示执法证件，说明来意，并在该院院长XX的陪同下，对该院执业情况进行现场检查，情况如下：1•该院持有XX卫生局核发的《医疗机构执业许可证》法定代表人：；地址：；有效期限自年月日至年月日；为非营利性医疗机构。核准有内科、普通外科、妇科、儿科及医学影像科等诊疗科目。（详见《医疗机构执业许可证》复印件）2•该院持有XX卫生局核发的《放射诊疗许可证》该院持有XX卫生局核发的《母婴保健技术服务执业许可证》现场检查该院科室挂牌设置情况：5•现场在该院药房抽查X年X月X日至X月X日的《XX处方笺》共X份。6•现场在该院X楼X科抽查XX（住院号：XX）等X名患者的运行病历共X份。在该院病案室抽查XX（住院号：）等X名患者的住院病历共X份。7•现场从该院在岗人员、人流手术登记本、处方及病历中抽查XX等X名医师，XX等X名护士的相关执业资质，该院均能现场提供上述X名医疗卫生技术人员的执业资质证件（详见《医疗机构人员登记表》。8•现场复印了XX的《XX》共X份，并加盖“XX医院”印章。9•现场使用《证据先行登记保存决定书》调取XX共X份。（以下空白）当事人签名：年月日卫生监督员签名年月日