药品从业人员健康检查表

浙江省药品从业人员健康检查表单位： 姓名 身份证号码 照片粘贴处 出生年月 性别 岗位 既往病史 （肝炎、肺结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史和药物过敏史） 一般体检项目 内科 心脏 脉搏 次/分 血压 Kpa(mmHg) 肺 肝、脾 医师签名： 皮肤科 化脓性或渗出性皮肤病医师签名： 眼科 视力 左：右： 辨色率 医师签名： 精神科 诊断结果：医师签名： 化验项目 肝功能 黄疸指数 硫酸锌浊度 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg ︻检验单附后︼ 肠道致病菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 其它肠道致病菌 X光透视或拍片 诊断结果：医师签名： 体检结论 （单位盖章）负责医师签名：检查日期：年月日 期日证发 年月日 发证号 签发者