病历书写基本规范

病历写基本规范第一章基本第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完整、规范。第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应该切合病历保留的要求。第五条病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明改正时间，改正人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查改正下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应该按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。—实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、改正并签名。深造医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人署名；患者因病无法署名时，应该由其授权的人员署名；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法实时署名的情况下，可由医疗机构负责人或许授权的负责人署名。因实施保护性医疗举措不宜向患者说明情况的，应该将相关情况见告患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并实时记录。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或许关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手封立面）、病历记录、化验单（查验）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应该包括患者姓名、性别、出生年代日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。2—门诊病历内容应该包括患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗建议和医师签名等。复诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗办理建议和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时达成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院察看期间的记录，重点记录察看期间病情变化和诊断举措，记录简洁简要，并注明患者去处。抢救危重患者时，应该书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求履行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知青同意书、特殊检查（特殊治疗）、同意书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3—第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、协助检查获得相关资料，并对这些资料概括剖析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。4