结肠息肉切除后病历书写模板

性别：男住址：年龄：61岁入院时间：2018-06-0112:21民族：汉族时间：2018-06-0115:01婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：其他发病节气:小满主诉：反复腹胀满1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现腹部胀满，无明显腹痛，无反酸、烧心、嗳气，无口干、口苦，无咽部异物感，无恶心、呕吐。行结肠镜检查提示结肠息肉，行镜下治疗，现为求进一步后续治疗来我科就诊，门诊以“结肠息肉EMR”收入我科住院治疗。现症见：腹部胀满，怕凉，无反酸、烧心、嗳气，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，大便日行1次，偶有大便稀溏，无黑便及粘液脓血便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛。近期体重未见明显变化。既往史：既往无特殊病史可载，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性内科疾病病史。否认乙肝、结核等慢性传染病病史及接触史。否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、婚育史、家族史：生于原籍，久居该地，居住生活条件良好，否认疫区疫水接触史；否认工业粉尘、毒物、放射物质接触史；否认吸烟饮酒等不良嗜好；否认冶游史。婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及儿子体健，父母去世（具体不详），否认重大家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者精神良好，神情正常，面色红润，语声适中，舌质淡红，舌体大小适中，舌苔薄白，脉细。以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T36.4°CP54次/分R16次/分BP152/87mmHg老年男性，神志清楚，精神一般，发育正常。营养正常，［自主］体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，［未］闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张及胃肠型、蠕动波，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，麦氏征阴性。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。辅助检查2018-06-01：结肠镜提示：结肠多发息肉内镜下治疗。（本院）2018-06-01：胃镜：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜黄斑。（本院）初步诊断：中医诊断：大肠息肉脾虚夹瘀西医诊断：1.结肠多发息肉术后慢性萎缩性胃炎胃黏膜黄斑［三级医师审核］2018-06-0115:36首次病程记录病例特点：患者老年男，既往体健，无特殊病史可载。否认食物及药物过敏史。现症见：腹部胀满，怕凉，无反酸、烧心、嗳气，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，大便日行1次，偶有大便稀溏，无黑便及粘液脓血便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛。近期体重未见明显变化。查体：T36.4C、P54次/分、R16次/分、BP152/87mmHg。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，未见包块、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）。神志清，精神良好，面色红润，气息平稳，语声适中，未闻及异常体味，舌质淡红，舌苔薄白，脉细。初步诊断：中医诊断：大肠息肉脾虚夹瘀西医诊断：1.结肠多发息肉术后慢性萎缩性胃炎胃黏膜黄斑诊断依据中医辨病辨证依据：患者近1月余反复腹胀不适，大便日行1次，偶有大便稀溏，无黑便及粘液脓血便，结肠镜提示直肠息肉，当属祖国医学“大肠息肉”范畴。患者老年男性，平素饮食不节损伤脾胃，脾胃为中焦气机升降枢纽，脾胃损伤，脾气不升，胃气不降，至腹胀，气机不通则成瘀成痰，易成大肠息肉，舌脉俱为佐证。西医诊断依据：（1）既往史：既往无特殊病史可载，主诉：反复腹胀满1月余。现症见：腹部胀满，怕凉，无反酸、烧心、嗳气，无腹痛，无恶心呕吐，纳眠可，大便日行1次，偶有大便稀溏，无黑便及粘液脓血便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛。近期体重未见明显变化。（2）体格检查：T：36.4°C,Bp：152/87mmHg,神志清楚双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及异常搏动，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，未见包块、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）。（3）辅助检查：2018-06-01：结肠镜提示：结肠多发息肉内镜下治疗。（本院）2018-06-01：胃镜：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜黄斑。（本院）鉴别诊断中医鉴别诊断：（1）肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少，故可鉴别。（2）大肠息肉之肠道湿热相鉴别：可有腹胀、腹痛，多伴有大便泄下不爽而臭秽，或兼有便血，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红舌苔黄腻，脉弦或涩。西医鉴别诊断：（1）P-J综合征：本病为黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征，为常染色体显性遗传病，40%患者有家族史，大多见于青年人及儿童，主要临床表现为粘膜皮肤黑色素沉着和胃肠道多发性息肉病，色素沉着主要表现在口唇、颊粘膜和手掌和手指、足趾掌面，呈黑褐色表现，该患者排除。（2）Gardner综合征：本病为常染色体显性遗传病，是一种伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病，临床表现与家族性肠腺瘤性息肉病的特点相同，息肉数目一般V100颗，体积较大，也有高度恶性变倾向，90%患者伴有眼底色素性改变，该患者不考虑。诊疗：内科护理常规，11级护理，禁食24h，卧床休息，留陪人，测血压tid。给予泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜及补液治疗。中医疗法予耳穴压丸（脾胃肝胆三焦大小肠内分泌）调和阴阳，穴位贴敷调整脏腑阴阳。中医本着“治病求本”的原则，以补益气血，活血化瘀为主，方选四君子汤合化积丸化裁，处方如下：党参15g白术15g茯苓15g薏苡仁15g莪术6g瓦楞子10g丹参10g三七10g槟榔6g煎服法：头煎加水400ml,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎相合，分两次温服,日一付。（暂不服）调节饮食,调畅情志,适当劳逸,外避风寒。