心脏瓣膜病诊疗指南解读

**心脏瓣膜病诊疗指南解读**概述1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2000年:中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2012年：ESC/EACTSGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）2014AHA/ACC心脏瓣膜病指南（美国）** Ⅰ级：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective） Ⅱ级：存在争议－－Conflicting Ⅱa：多数认为有用或有效－－Reasonable Ⅱb：多数认为其有用或有效待证明－－Considerable Ⅲ级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot（欧洲指南无此级别） 证据水平A：多个随机临床试验. 证据水平B：单个随机试验或非随机研究 证据水平C：专家共识、个案等概述推荐级别证据水平**二尖瓣狭窄(Mitralvalvestenosis)**二尖瓣狭窄严重程度　轻度　　中度　　重度　平均跨瓣压差（mmHg）<55～10>10肺动脉收缩压（mmHg）<3030～50>50　二尖瓣瓣口面积(cm2)>1.51～1.5<1.0** 轻度MS窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热治疗。 轻度以上的MS患者建议避免不正常的体力锻炼 对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性心率药如-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂是有益的 肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用的。 除非有心功能不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。二尖瓣狭窄内科治疗**MS伴AF：抗凝、控制心室率 急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。 控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及-BLOCKER、可达龙 反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及-BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。二尖瓣狭窄内科治疗**I类指征(强适应症)： 有症状（心功能II、III或IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA） 无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静息SPA>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征**IIa类适应症： 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者（IIaC）经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIb类适应症：（IIbC） 无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR 有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg） 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。**III类适应症（禁忌症） 轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度MR或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征**中重度症状MS患者的治疗策略**特殊考虑 孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。 老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。**适合PMC有利条件定义为缺少以下几点： 临床特点：老龄、交界分离术史、心功能IV级、重度PH 解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR经皮二尖瓣交界分离术(PMC)指征(瓣口面积<1.5cm2) 级别 有PMC有利条件的症状患者 IB 外科禁忌或高危的有症状患者 IC 解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗 IIaC 对患者有利及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者： 栓塞病史 IIaC 左房高密度影 IIaC 最近或阵发房颤 IIaC 休息时SPAP>50mmHg IIaC 需要进行大的非心脏手术 IIaC 拟怀孕 IIaC**严重MS的治疗血栓或血流动力学失代偿高风险定义为： 栓塞史 左房高密度影 初发的或阵发的AF 安静时SPA>50mmHg 需要大的非心脏手术 拟怀孕**经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症 瓣口面积>1.5cm2 左房血栓 中重度MR 重度的交界钙化 缺少交界融合 合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR 合并CAD需CABG** 治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及PMC结果）、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域的专家及手术可行性 干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积<1.5cm2，特殊的小于1.7-1.8cm2的大体重病人） 干预应是针对有症状的患者（在欧洲，目前MS手术主要是MVR） 无症状MS很少考虑手术 PMC禁忌患者，外科手术是唯一选择 MVR术中纠正AF仅在有选择的病人实施，其益处仍需进一步证实MS治疗的指征** 对于外科交界切开有症状的再狭窄患者，大多数病例再手术需要MVR。如果条件好、无禁忌症并且再狭窄的主要机制是交界融合可以考虑 老年患者：当手术是高风险或禁忌时，PMC是有用的选择，即使仅仅是姑息的。如果解剖条件较好，PMC首选，如结果不满意再转求外科手术。 MS合并严重主动脉瓣疾病，手术通常是优先选择。如MS合并中度主动脉瓣病变，可以实施PMC作为延缓手术治疗两个瓣膜的一种手段。PMC可以在严重MS合并重度功能性TR患者尝试。特别情况** 利尿剂、长效硝酸酯类可暂时缓解呼吸困难 -BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂对减慢心率有用 AF应抗凝治疗 如AF是初发、左房中度扩大，成功干预后应用Ic、III类药物维持窦性心律。 年轻患者术后应给予预防风湿热治疗至成人MS内科治疗建议(Medicaltherapy)**I类指征(强适应症) 有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB）①没有施行PMBV的能力②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。 中、重度MR的有症状中、重度MS患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）MS外科手术指征**IIa类适应症： 心功能I、II级的重度MS有严重PH（SPA>60mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR（IIaC）IIb类适应症： 中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复（IIbC）III类适应症： 轻度MS不适合MV修复（IIIC） 进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（IIIC）MS外科手术指征** 有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC 尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓 合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD 重度PH（静息SPA>50或运动时>60mmHg） 运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、跨瓣压差>15mmHg）MVR手术指征二尖瓣狭窄治疗**内科治疗二尖瓣狭窄治疗小结 利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂 AF时：抗凝、洋地黄、-B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药物 预防风湿热**二尖瓣关闭不全(Mitralincompetence)**二尖瓣脱垂有症状患者的处理MitralValveProlapse,MVP 有过短暂脑缺血发作的MVP有症状患者，建议阿斯匹林治疗（75～325mg/日）（IC） MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄>65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者（IC） MVP伴AF、年龄<65岁、没有MR或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（75～325mg/日）（IC） MVP伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）**二尖瓣脱垂有症状患者的处理MitralValveProlapse,MVP 有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。（IIaC） 有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（IIaC） 尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的MVP，应用华法林是合理的（IIaC） MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（75～325mg/日）是有益的（IIaB） 超声显示高危的窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗（75～325mg/日）（IIbC）**二尖瓣脱垂外科考虑 MVP可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰富的术者成功修复，特别是后叶病变为主者 对于由MVP所致的MR，二尖瓣修复的有着极好的长期生存率，在术后10年、20年仍优于瓣膜置换 前叶二尖瓣修复及残余反流是再次手术的高风险人群 心衰的症状、MR严重程度、是否存在AF、左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手术的因素， MVP合并MR手术建议同其它形式的非缺血性重度MR** 急性重度MR，内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动力学为手术准备 非手术治疗目标是减少MR反流量、增加前向血流及减轻肺充血，对于血压正常的患者硝普纳可以有效的达到以上三个目标。 对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的 在患者准备手术时，可以应用IABP前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压 如果IE是急性MR的病因，鉴定和治疗感染原是必要的急性重度二尖瓣反流内科治疗** 对于无症状慢性MR患者，没有可以广为接受的治疗 对于无症状及左室功能正常的MR患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征 对于功能性或缺血性MR，如存在左室收缩功能不全，应用诸如ACEI或-B等药物及双心室起搏表明可减轻功能性MR的严重程度 有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地高辛或可达龙（极少）控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗**二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征I类指征(强适应症)： 有症状的急性严重MR患者（IB） 慢性严重MR和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为EF<0.30）和（或）LVESD>55mm的患者（IB） 没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、EF0.30～0.60和（或）LVESD≥40mm的患者（IB） 需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行MV修复术而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术（IC）**二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征II类指征： 对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，其成功修复且无残余反流的可能性大于90％者，在有经验的手术中心行MV修复是合理的（IIaB） 对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损的新发AF患者行二尖瓣手术是合理的（IIaC） 对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损的PH患者（SPA静息>50mmHg、活动>60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC） 对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能III～IV级、左室功能不全患者（EF<0.30和或LVESD>55mm），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）**二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征II类指征： 对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能III～IV级症状的严重左室功能不全（EF<0.30）所致的严重继发性MR的患者，MV修复是可以考虑的（IIbC）III类指征： 对于无症状MR且左室功能未受损（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，对于其修复可行性存在明显疑问时，无MV手术指征（IIIC） 对于轻中度MR患者，单纯的MV手术无指征（IIIC）**缺血性二尖瓣返流 对于行CABG患者合并轻中度MR者，MV手术指征仍不确定，但有数据表明对于这些患者行MV修复是有益的 对于缺血所致的暂时性严重MR，再血管化可以消除严重的MR，然而单纯CABG通常是不够的，许多患者留下有意义的残余MR，而这些患者在CABG同时行MV修复将是有益的。用稍小的成型环进行单纯的瓣环成型对于减轻MR经常是有效的 继发于AMI的严重MR常发生低血压及肺水肿，如乳头肌断裂所致应急诊手术，要么MV修复或MVR. 乳头肌功能不全所致MR，强力的内科治疗效果不佳者应考虑手术。严重的缺血性MR除再血管化通常还需要瓣膜手术 缺血性MR最佳手术术式是有争议的，但多数病例用成形环行MV修复是最佳方法**二尖瓣返流老年患者的特殊考虑 有MR的老年患者行瓣膜手术效果远较AS差。总体来讲，超过75岁者手术死亡率增加而存活率降低，特别是必须行MVR或合并CAD或其它瓣膜病变者。 虽然行MV修复替代MVR风险降低，但此年龄的大部分患者需同时行CABG 老年人手术死亡率在有经验的中心是低的，但在美国此年龄组MVR总的手术死亡率超过14％，且在手术量少的中心特别高（大于20％） 在美国，MV修复联合CABG平均手术风险为8％，毫无疑问对于老年患者更高。这些风险对于有症状者是值得的，然而，在多数情况下，无症状或轻微症状者应内科治疗。**慢性重度二尖瓣返流患者的处理策略 有症状，EF>0.30,ESD<=55mm，应手术(ClassI) 有症状，EF<0.30orESD>55mm，可保留腱索则手术(ClassIIa)，不能则保守治疗 无症状，左室功能不全EF<0.60orESD≥40mm，应手术(ClassI) 无症状，左室功能正常EF>0.60,ESD<40mm，如有AForPAH，应手术。没有AForPAH时仅有MV修复可能时手术(ClassIIa)***慢性严重器质性MR手术指征 级别 EF>0.30及ESD<55mm的有症状患者 IB 左室功能不全的无症状患者（ESD>45mmorEF<0.60） IC 左室功能正常的无症状患者合并AF或PAH（休息时SPA>50mmHg） IIaC 严重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率 IIaC 无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险 IIbB 严重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）难于内科治疗，有较低的耐久修复可能及低的合并症发生率 IIbC**慢性严重器质性MR的处理 有症状且EF>0.30,应手术 有症状而EF<0.30，可能修复及低合并症则手术，不能则保守治疗 无症状，左室功能不全EF<0.60orESD≥45mm，应手术 无症状，左室功能正常EF>0.60,ESD<45mm，如有AForPAH，应手术。没有AForPAH时随访***慢性缺血性MR手术指征 级别 重度MR，EF>0.30行CABG手术患者 IC 中度MR行CABG患者，如修复可行 IIaC 有症状的重度MR患者，EF<0.30且选择再血管化 IIaC 重度MR患者，EF>0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率 IIbC**二尖瓣返流内科治疗 急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物 MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3. 严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.如果发生房颤应控制心室率 对于慢性MR无心衰者，无证据支持应用包括ACEI等血管扩张剂，因此不推荐 MR发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的MR有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。应用β-B及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的**功能性二尖瓣返流FunctionalMitralRegurgitation 治疗功能性MR的主要外科技术是限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率5～18％，小于30％，2年5年生存率分别是70％、61％） 有限的数据表明，在功能性MR合并严重左室功能不全的选择病例，单纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病而不适合CABG、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目的是避免或延迟心脏移植 在低输出量、严重右心衰及高合并症的“终末病人”，不应考虑手术 考虑外科之前应先进行内科治疗：ACEI、β－B、硝酸酯类及利尿剂 心脏同步化治疗是应用指征（CRT或CRT-D），可以减轻MR程度及改善左室功能**MR手术指征二尖瓣关闭不全治疗总结重度MR才有手术指征（缺血性例外），不管EF值多少都可，但EF<0.30高危，无症状者也可手术，手术尽量瓣膜成形 有症状，EF>0.30,ESD<=55mm，应手术 有症状，EF<0.30orESD>55mm，为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗 无症状，左室功能不全EF<0.60orESD≥40～45mm，应手术 无症状，左室功能正常EF>0.60,ESD<40～45mm，如有AForPAH，应手术。 无症状，左室功能正常EF>0.60,ESD<40～45mm，没有AForPAH时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。** 急性MR：硝酸酯类、利尿药、硝普纳、多巴胺 慢性MR：无症状及左室功能正常者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征 慢性MR：如存在左室收缩功能不全:ACEI、β－B、硝酸酯类及利尿剂 有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、-B、地高辛或可达龙（极少）控制心率 栓塞高危患者，积极抗凝治疗：华法林或阿司匹林 预防心内膜炎也是需要的MR内科治疗二尖瓣关闭不全治疗总结**主动脉瓣狭窄(AS,AorticStenosis)**主动脉瓣狭窄严重程度　轻度　　中度　　重度　平均跨瓣压差（mmHg）<2525～40>40峰值流速（m/s）<3.03.0～4.0>4.0瓣口面积(cm2)>1.51.0～1.5<1.0瓣口面积指数(cm2/m2)>0.90.9-0.6<0.6 当重度AS且心输出量正常时，平均跨瓣压差一般>40mmHg；而心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速 与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素** 对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防反复的风湿热是有指征的。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。 有症状的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。 同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素以预防合并CAD.主动脉瓣狭窄内科治疗** 体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管诊断。 对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度AS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼**I类指征(强适应症) 有症状的重度AS患者(IB) 重度AS患者行CABG时(IC) 重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时(IC) 重度AS患者并且左室收缩功能不全（EF<0.50）时(IC)AS外科手术指征**IIa类适应症： 对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理的。(IIaB)AS外科手术指征**IIb类适应症： 对于重度AS无症状患者，运动后有异常反应者（例如症状进展或无症状低血压）可以考虑AVR(IIbC) 对于成人无症状重度AS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑AVR(IIbC) 对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑AVR(IIbC)， 对于无症状的极重度AS(瓣口面积小于0.6cm2，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于1％，可以考虑AVR(IIbC)AS外科手术指征**III类适应症： 无症状AS患者没有以上列举的II类手术指征，为预防猝死，AVR是没有益处的(IIIB)AS外科手术指征** 血流动力学不稳定的成人AS患者行AVR高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁（IIbC) 成人AS患者由于严重合并症不能施行AVR时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（IIbC) ClassIII:成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为AVR的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可能是一个例外（IIIB)主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应症**重度症状AS患者的治疗策略I类指征：有症状，或EF<0.50,或合并CABG或其它心脏手术II类指征：运动实验低血压、严重瓣膜钙化、病情进展快、手术延迟等** 不能手术患者的内科治疗:没有延长生命的治疗，仅有有限的内科治疗可用于缓解症状 有肺充血的患者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度AS患者特别注意 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行 对于收缩功能抑制或房颤患者，地高辛应保留。药物控制心室率是必须的 如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状 对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致AS不能手术患者的内科治疗**特殊考虑--SpecialConsideration 老年患者：由于没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替代外科手术，对于所有AS引起症状的老年患者必须考虑AVR。瓣膜置换在任何年龄在技术上是可能的，但决定实施手术取决于多种因素包括患者的希望和期望 与瓣膜狭窄有关的过度的或不适当的心室肥厚可能是围术期合并症及手术死亡率的一个标志 对于权衡相关风险因素并鉴别高危及低危老年患者没有完美的方法，但在个别患者这种风险是可以估计的 实施AVR的决定取决于潜在改善症状及存活率与手术合并症及死亡率之间平衡的模糊** AS已成为欧洲及北美最常见的VHD，在老年患者主要表现为钙化性AS(大于65岁占2~7%），第二位的病因是CHD，主要在年轻患者，而RHD已少见 评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能等。当瓣口面积小于1.0作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面积的患者，以0.6cm2/m2)是有益的 如果心输出量正常，重度AS平均压差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也许存在低压差。只要压差小于40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定重度AS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性小瓣膜面积”（假重度AS)AS的病因、评估**注：中度AS指瓣口面积1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均压差30～50mmHgAS行主动脉瓣置换术的指征 级别 重度AS有症状患者 IB 重度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者 IC 重度AS无症状患者，有左室收缩功能不全（EF<50%)除外其它原因者 IC 重度AS无症状患者，运动试验异常有症状 IC※ 重度AS无症状患者，运动试验时血压下降 IIaC※ 中度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者 IIaC 重度AS无症状患者，有中重度瓣膜钙化及峰速每年递增0.3m/s IIaC AS有低压差（<40mmHg）及有收缩功能储备的左室功能不全 IIaC※ 重度AS无症状患者，但运动试验异常表现复杂室性心律失常 IIbC※ 重度AS无症状患者，左室过度肥厚（＞＝15mm）除外高血压 IIbC※ AS有低压差（<40mmHg）及没有收缩功能储备的左室功能不全 IIbC※**严重AS的治疗策略 有症状 EF<0.50 严重瓣膜钙化 病情进展快 运动实验异常**外科手术指征解释 对于所有有症状且为其它心脏手术候选的重度AS患者强力推荐早期瓣膜置换。只要压差大于40mmHg，对于外科手术EF实际上没有低限。 对于低血流、低压差患者（EF重度减低及平均压差小于40mmHg）的处理是有争议的（如EF降低是过度后负荷所致手术，如广泛心梗所致则不确定），要考虑临床条件（特别是合并症）、瓣叶钙化程度、CAD病变程度及再血管化的可行性等。 重度AS无症状患者的处理仍有争议：决定是否手术在于谨慎评价手术利益与风险。无症状患者早期手术仅推荐在有选择的低危患者**经皮球囊瓣膜成形术的指征 对于外科手术高危血流动力学不稳定的患者可作为外科手术的过渡（IIbC） 重度AS有症状患者需要急诊行大的非心脏手术的患者（IIbC） 由于严重合并症外科手术为禁忌者有时也作为一种姑息治疗** 对于重度AS，AVR是明确的治疗方法。目前单纯AVR手术死亡率在小于70岁的患者小于3～5％，而在老年患者是5～10％。 增加手术死亡率的风险因素：老年、合并症、女性、心功能差、急诊手术、左室功能不全、PAH、合并CAD及曾行CABG或瓣膜手术 球囊瓣膜成形术在儿科病人起重要作用，但成人作用有限，是由于有效率低、并发症率高、再狭窄及多数患者在6～12个月内恶化等原因，中远期结果与自然病史近似AS干预的结果** 需要早期手术的有症状患者，对于AS没有内科治疗能够延迟避免手术。 对于不适合手术者，如果有心衰可以应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB。而这种情况下-B应避免。在选择性的病例，在血流动力学检测下可以应用硝普纳。 有高血压者应给予治疗，然而有小心避免低血压 维持窦性心律特别重要 对于所有AS患者预防心内膜炎是指征AS内科治疗建议(Medicaltherapy)** 对于重度AS合并严重冠脉病变者，在瓣膜手术时应尽可能同时行CABG。但行CABG患者轻度AS行AVR没有必要。在冠脉手术时中度AS(平均压差30~50，瓣口面积1~1.5)行AVR总的来说是有益的 严重症状AS患者有弥漫性的冠脉病变不能再血管化，即使属于高危患者，也不应拒绝AVR. 对于80岁甚至90岁的老人AVR手术有着高的合并症及死亡率，然而手术能够延长寿命并改善生活质量，年龄不应是手术禁忌症。手术决定取决于患者愿望、心脏及非心脏因素 AS合并MR者，只要没有形态异常(脱垂、风湿性或心内膜炎），一般没有必要对二尖辧进行外科干预 合并主动脉扩张的处理指征同AR（马凡>45、二瓣>50，其它>55)特别人群考虑** 重度AS有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时，有左室收缩功能不全（EF<0.50）者 重度AS无症状者，运动试验异常、病情进展快、极重度狭窄、左室过度肥厚 中度AS行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时 轻度AS行CABG时，有明确的瓣膜钙化证据 AS但压差<40mmHg，有左室功能不全时AVR手术指征主动脉瓣狭窄治疗总结**内科治疗主动脉瓣狭窄治疗总结 无症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 有心衰、肺充血不适合手术者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB，可能有益。-B应避免。 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。 如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状**主动脉瓣返流AorticRegurgitation** 急性重度AR，即使给予特殊的内科治疗，由于肺水肿、室性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见的。因此推荐进行急诊手术干预 硝普纳及正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用的 虽然beta-B经常用于主动脉夹层，但这些药物应谨慎应用，因为其在急性AR初始将阻断代偿性的心动过速 对于IE所致急性重度AR，手术不应推迟，特别是有低血压、肺水肿或有低心排证据时 IABP是禁忌症急性AR内科治疗**I类和II类指征 重度AR患者伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时，有指征长期应用血管扩张剂治疗（IB）（有症状或心功能不全不适合手术者） 对于合并心衰症状及严重左室功能不全者，为改善血流动力学在行AVR术前应用血管扩张剂短期治疗是合理的（IIaC）（有症状及心功能不全者术前短期应用） 对于重度AR无症状患者有左室扩大但收缩功能正常者，可以考虑长期应用血管扩张剂治疗（IIbC）（左室扩大无症状者延长代偿期）慢性主动脉瓣反流内科治疗适应症**III类指征 轻中度AR无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩张剂治疗无指征（IIIB） 左室收缩功能不全适合AVR的无症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC） 左室功能正常或轻中度左室收缩功能不全适合行AVR的有症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征（IIIC）慢性主动脉瓣反流内科治疗禁忌症** 血管扩张剂：硝普钠、肼苯哒嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI 血管扩张剂3个应用指征均为重度AR.一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期 如应用血管扩张剂，其目标是降低收缩压，药物剂量应当增加直至收缩压降低或有副作用。由于左室输出量增加，不可能降低收缩压到正常，应当避免过分增加药物剂量以使收缩压降至正常。对于血压正常及左室大小正常者，其作用未知，没有应用指征 对于轻中度AR无症状患者无高血压，不推荐血管扩张剂。而对于有症状患者不能用长期药物治疗代替手术治疗，除非不能手术治疗。 对于无症状患者，没有证据支持长期应用地高辛、利尿剂、正性肌力药物；也没有任何药物应用于轻中度AR的相关证据慢性主动脉瓣反流内科治疗** 对于AR，没有证据表明锻炼将导致或加快左室功能不全的进展。 正常左室收缩功能无症状患者可以参与任何形式的日常体力活动，包括轻度锻炼剂一些竞技运动。静力训练应当避免。 参与竞技运动前，推荐进行运动试验以评价患者可以承受的锻炼强度AR患者体力活动及锻炼**主动脉瓣置换术(AVR)或主动脉修复(AVP)的手术指征I类指征(强适应症)： 有症状的重度AR患者，无论左室收缩功能状况如何(IB) 慢性重度AR无症状患者，休息时有左室收缩功能不全（EF<=0.50）者(IB) 慢性重度AR患者行CABG或主动脉及其它心瓣膜手术时(IC)**AR行AVR的指征IIa类指征： 重度AR无症状患者，左室收缩功能正常(EF>0.50)但有严重左室扩张(EDD>75mm,ESD>55mm)者，行AVR是合理的(IIaB)IIb类指征： 中度AR患者行升主动脉手术时可以考虑AVR(IIbC) 中度AR患者行CABG时可以考虑AVR(IIbC) 重度AR无症状患者，休息时左室收缩功能正常(EF>0.50)，当左室扩张程度超过EDD70mm/ESD50mm，有左室进行性扩张、运动耐力下降及运动后异常血流动力学反应证据者(IIbC)**AR行AVR的禁忌症III类指征： 对于轻中重度无症状AR患者，左室收缩功能正常(EF>0.50)，左室扩张程度不是中重度(EDD<70mm/ESD<50mm)者，AVR不是指征(IIIB)**慢性重度主动脉瓣返流的处理策略I类指征有症状，或EF<0.50,或合并CABG或其它心脏手术（与AS同）II类指征中度行升主动脉或CABG手术，重度无症状者EDD>70-75mm,ESD>50-55mm***主动脉瓣返流老年患者的特殊考虑 老年主动脉瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，单纯的AR不常见。一般老年AR患者的预后较青年或中年患者差 超过75岁的患者更可能在左室扩大的较早阶段发展至有症状或左室功能不全，术后有更顽固的心室功能不全及心衰症状，比年轻患者有着更差的术后生存率 许多此类患者同时合并CAD，在评估症状、左室功能不全及外科手术指征时必须考虑 由于治疗的目标是改进生活质量而不是延长寿命，对于确定是否实施AVR，症状是最重要的指导 但是，如手术风险与其他健康患者相当，期盼可以改善远期结果，对于发展至左室功能不全的无症状或轻度症状患者应考虑AVR**升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检查和治疗的强适应症 已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当先做经胸超声心动图检查，以确定主动脉根部和升主动脉的直径。（IB） UCG不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者，有指征施行心脏MRI或CT检查（IC） 主动脉瓣二瓣畸形患者并主动脉根部或升主动脉扩大（直径>4.0cm），应当采用心脏超声、MRI或CT，对主动脉根部/升主动脉的大小和形态进行每年一次的系列评估（IC） 主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径>5.0cm或直径增加速度>=0.5cm/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉（IC） 由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主动脉根部或升主动脉直径>4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）**升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检查和治疗的相对适应症ClassIIa 对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径>4.0cm）的患者，如果不适合外科矫治，且没有中重度AR，给予β-B是合理的。（IIaC） 主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检查出主动脉根部扩张，为进一步证实主动脉扩张的严重程度及升主动脉的累及范围，行心脏MRI或CT检查是合理的（IIaB）**主动脉瓣返流的手术指征 级别 重度AR 有症状患者（呼吸困难、心功能II/III/IV或心绞痛） IB 无症状患者休息时EF<=50% IB 行CABG、升主动脉或其它心瓣膜手术者 IC 无症状患者，休息时EF>50％，有严重左室扩大（EDD>70mm/ESD>50mm或>25mm/m2) IIaC 不管AR严重程度如何，主动脉根部病变主动脉直径超最大限制 >=45的马凡综合征患者 IC >=50的二瓣畸形患者 IIaC >=55的其他患者 IIaC**主动脉瓣返流的治疗策略 有意义的升主动脉扩张 重度AR,有症状 重度AR,EF<0.50 重度AR，左室扩大（EDD>70mm,ESD>50mm)，，，，，**主动脉瓣返流内科治疗 对于不易耐受的急性AR可以应用硝普钠及正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）以稳定临床情况。对于慢性重度AR并心衰者，当手术为禁忌症或一旦有术后顽固性左室功能不全时，ACEI是治疗的选择 对于高血压无症状患者，用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物的指征是正当的。对于无症状患者没有高血压者，没有证明 对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展，在术后也应给予。重度AR患者，用beta-B应非常谨慎，因其舒张期时间的延长会增加返流量。然而，对于严重左室功能不全者可以应用 AR患者应给予教育预防心内膜炎及抗生素预防应用**特殊患者人群Specialpatientpopulations 中度AR患者行CABG或二尖辧手术者，决定置换主动脉瓣应个体化，需根据AR的病因、年龄、病情进展、及瓣膜修复的可能性。在二尖辧手术时，当进行瓣膜置换较瓣膜修复时更经常考虑同时行主动脉瓣置换。 如AR需要手术伴随重度MR，两者都应手术。通常主动脉瓣将需要置换，而二尖辧手术取决于成功修复的机会大小。如修复机会小，由于主动脉瓣手术可能需要抗凝，二尖辧置换可能优先选择。如伴随MR不需要马上手术，决定更困难、需要个体化，但如果二尖辧返流是器质性的且修复可能，那么同时行二尖辧手术治疗是有吸引力的。**AR手术指征主动脉瓣返流治疗总结 有意义的升主动脉扩张(马凡45，二瓣50，其它55） 重度AR，有症状 重度AR，EF<0.50 重度AR，EDD>70-75mm或ESD>50-55mm 中重度AR合并CABG、主动脉及其它瓣膜手术** 急性AR：硝普纳、多巴胺/多巴酚丁胺 慢性AR：高血压用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物 血管扩张剂3个应用指征均为重度AR：一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。 对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展 无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地高辛、利尿剂、正性肌力等药物AR内科治疗主动脉瓣返流治疗总结**三尖瓣返流 病因：病理性TR更经常是功能性的，而不是由于原发瓣膜损害所致 自然病史： 对于原发性TR，有限的可用数据表明重度TR预后不佳，即使多年功能上耐受很好。 功能性TR在处理其病因后随着右心衰改善可能减轻或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功纠正左侧瓣膜损害后仍会持续。 手术结果： 瓣环成形术在保守外科中是主要的。人工环比缝合技术有着更好的长期结果，5年残余TR发生率分别是10％和20-35％ 瓣膜置换手术死亡率风险在7-40％，10年存活率30-50％。目前经验支持应用生物瓣而不是机械瓣 二尖辧手术后因慢性TR行三尖瓣再次手术存在高风险主要取决于患者临床状况。远期效果差与再次手术前不可逆的右室功能不全有关**三尖瓣返流手术指征 手术指征：外科干预时机及合适的技术仍有争议，主要是由于数据有限且疾病的不均一性。 总的原则： 如技术可行，保守手术优于瓣膜置换 应尽早手术足以避免不可逆性的右室功能不全 手术指征： 可能需要纠正TR通常是在手术纠正左心瓣膜病变时考虑。在这时，重度TR必须纠正，而未达重度时，当有PAH或严重瓣环扩大(>40mm)时可以推荐。 由于心内膜炎或创伤所致的重度原发TR，有无症状，都应手术。 二尖辧术后，尽管内科治疗仍有慢性或反复的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑**三尖瓣疾病的干预指征 级别 重度TR患者行左心瓣膜手术时 IC 重度原发TR，没有右室功能不全尽管经内科治疗仍有症状 IC 重度TS(±TR),经内科治疗仍有症状 IC 重度TS(±TR)患者行左心瓣膜干预者 IC 中度器质性TR患者行左心瓣膜手术 IIaC 中度继发性TR患者有瓣环扩大(>40mm)行左心瓣膜手术者 IIaC 左心瓣膜术后重度TR有症状，不存在左侧心肌、瓣膜或右室功能不全，且没有重度PH IIaC 重度单纯性TR，有轻度症状或无症状，右室进行性扩大或右室功能恶化 IIbC**I类指征 对于重度TR患者合并需要手术治疗的二尖辧疾病，三尖瓣修复是有益的(IB)IIa类指征 重度原发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的.(IIaC) 重度TR继发于病理性/异常的三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修复时，三尖瓣置换是合理的.(IIaC)IIb类指征 不到重度TR的患者，行二尖辧手术时有PAH或三尖瓣环扩大时，三尖瓣环成形是可以考虑的.(IIbC)三尖瓣疾病治疗指征**III类指征（禁忌症） 无症状的TR患者，在二尖辧正常的情况下其肺动脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的.(IIIC) 对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的.(IIIC)三尖瓣疾病治疗指征** 患者临床状况及三尖瓣病变的原因通常决定着适合的治疗策略 手术治疗TR的时机有争议，但目前争议已消失。在二尖辧手术时，对TR行三尖瓣手术是常见的，与三尖瓣环扩大所致的TR应当进行三尖瓣成形，因为三尖瓣环扩大是一个进行性的过程，如果不处理将可能进展为重度TR. 近年来，对于重度TR，三尖瓣环成形已成为一个确定的手术方法 当三尖瓣叶自身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架的机械瓣或生物瓣行瓣膜置换经常是必须的。由于机械瓣伴随着高栓塞率的并发症，三尖瓣位置优先应用生物瓣。三尖瓣疾病治疗指征**三尖瓣狭窄 平均压差大于5mmHg被作为临床有意义的TS，除非三维超声，几何法测定瓣口面积一般不可能。 手术治疗：缺少柔软的瓣叶是保守技术的主要限制。对于瓣膜置换，即使仍有争议，通常优先应用生物瓣而不是机械瓣，因后者的栓塞高风险及前者在三尖瓣位置满意的长期耐用性。 经皮球囊三尖瓣扩张：仅在有限的病例应用，要么单纯应用要么与二尖辧球囊成形联用，经常导致有意义的返流。 干预指征：三尖瓣干预通常在对尽管行内科治疗仍有症状患者干预其它瓣膜病变时进行的。保守手术或瓣膜置换取决于解剖及瓣膜成形的外科技术。 内科治疗：存在心衰时，利尿剂是有用的，但作用有限。预防心内膜炎是合适的。**TS/TR手术指征三尖瓣疾病治疗总结 二尖辧手术时，重度TR应手术修复，不到重度但有PAH或三尖瓣环扩大时，也应考虑修复 二尖辧术后的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑 重度原发性或继发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的. 重度TS，有症状或行左心瓣膜手术者**经导管主动脉瓣置入术（TAVI）2002年由AlainCribier成功施行第一例严重AS的经导管植入主动脉瓣。**两种常见的经导管置换的人工瓣膜自展式:CoreValve™→自展式:CoreValve™→自展式:CoreValve™**TAVI适应症经皮主动脉瓣置入术（TAVI） 心脏团队评估不适合行主动脉瓣外科置换术，重度症状性AS患者，在考虑其他合并症后，如果预测生存期＞1年，可行TAVI（Ⅰ，B） 重度症状性AS高危患者，如果仍可进行手术治疗，但心脏团队根据个体危险分层和解剖学适宜性，支持行TAVI（Ⅱa，B）**TAVI禁忌症经皮主动脉瓣置入术（TAVI） 预期寿命有限 低射血分数和特定并发症 由于缺乏数据，现阶段不推荐外科手术中危的AS患者行TAVI** 2010年10月，上海复旦大学附属中山医院完成国内首例Corevalve瓣膜自膨TAVI 2010年12月，阜外心血管病医院亦完成两例自膨TAVI成功 2011年1月，解放军总医院成功完成军队系统首两例自膨TAVI 2011年，上海第二军医大学用Edwards球扩式分次行主动脉瓣植入术两例 2012年9月，阜外心血管病医院首先成功置入国产瓣膜TAVI 国内共完成14例，全部置入成功，其中3例死亡（21.4%），心包填塞2例，1例发生Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器，总并发发生率为42.9%TAVI国内现状** 患者有适应证且愿意（Ⅰ，C） 不能耐受抗凝药物、依从性差或因高出血风险存在抗凝药物禁忌（ⅠC） 经长期合理的抗凝治疗仍发生机械瓣膜血栓（Ⅰ，C） 再行瓣膜置换手术风险低（Ⅱa，C） 准备妊娠的年轻女性（Ⅱa，C） ＞65岁的主动脉瓣病变、＞70岁二尖瓣病变或预期生存期低于生物瓣使用期（Ⅱa，C）生物瓣膜的选择** 所有机械瓣置入患者均需终身口服抗凝剂（Ⅰ，B） 生物瓣置入患者有其他抗凝指征应终身口服抗凝药剂（Ⅰ，C） 机械瓣置入患者伴动脉粥样硬化疾病应加服小剂量阿司匹林（Ⅱa，C） 有血栓栓塞病史的机械瓣置入患者，尽管INR达标，也应加服小剂量阿司匹林（Ⅱa，C） 二尖瓣或三尖瓣生物瓣置入患者术后头3个月口服抗凝剂（Ⅱa，C） 二尖瓣修补术后头3个月口服抗凝剂（Ⅱa，C） 主动脉瓣置入术后头3个月服用小剂量阿司匹林（ⅡaC） 主动脉生物瓣患者术后头3个月口服抗凝剂（ⅡbC）术后抗血栓策略 心脏瓣膜病的分期 新指南对心脏瓣膜病进行了重新分期，包括4个渐进阶段。 A期：危险期 B期：进展期 C期：无症状重度病变期；D期：有症状重度病变期。对每一种瓣膜性病变，分期的主要依据为瓣膜的解剖学改变、瓣膜的血流动力学及其结局和相关症状。** 心脏瓣膜团队合作 对于重度心脏瓣膜病患者，指南推荐心脏瓣膜团体对病人进行管理（I级），团队中至少应包括心脏病学家及心脏外科专家；还可以包括由心脏病学家、结构性瓣膜疾病介入学家、心血管影像专家、心血管外科专家、麻醉专家及护士等组成的团队。对于重度心脏瓣膜病患者的管理和转归，所有的成员应具备相关的专业知识。** 成立心脏瓣膜中心 对于无症状的重度瓣膜病变患者，指南认为瓣膜中心参与会诊或转诊至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修复而不是瓣膜置换；对于伴有多种并存疾病的患者，可以考虑介入治疗。成立心脏瓣膜中心的特定标准包括：经验丰富的来自不同学科专家的参与；能够提供全面的诊断和治疗选择；参与当地或全国结局注册；遵循指南；持续提高质量；公开介入的死亡率和成功率。******ThankYou！***