鼻内镜下脑脊液鼻漏修补方法的探讨
刘振!"张湘民""文卫平""赵远新!
""!摘要""目的#探讨鼻内镜下脑脊液!%)-"鼻漏修补术中#由于漏口大小及部位的不同而采用的不同修补方
法对疗效的影响$方法#回顾性分析#"例鼻内镜下%)-患者的漏口大小#修补方法及术后疗效$结果#$漏口
大小%!>> !^>>""0>> "^0>>&%修补方法%浴缸塞法"例#外贴法!0例#内贴法!6例#筋膜加骨瓣钮扣
法!例$!次手术成功"8例#"次成功!例##次成功!例#!例修补失败由神经外科径口鼻蝶窦边路显微镜手术
成功$结论#$外贴法较为简便#适合较小的漏口&内贴法对抗颅内压较为理想#适合中等大小的漏口修补&浴缸
塞法对于中小漏口的修补疗效较可靠&’钮扣(法较适合修补较大的漏口$%鼻内镜下修补%)-鼻漏具有创伤
小)操作简单)视野清楚)成功率高)并发症少等优点$
""!关键词""内镜手术&脑脊液鼻漏
""!中图分类号""23451"7""!文献标识码""*""!文章编号""!00!/!36!!"005"0"/004"/0#
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!佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科!广东佛山"5"6000#
"中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科
通讯作者$刘振!&>;CD$DCMNNN#,@=>;CD1L@>#
!均!$0105"$证实三维成像各种数据是比较精
确可靠的#这有助于我们在对患者进行三维影像学
检查后#可直接得出相关数据与结论#用于指导临
床治疗#为使鼻内镜能简便)准确地定位)结扎蝶腭
动脉治疗顽固性后鼻孔出血和选择性地切断蝶腭
神经分支治疗变应性鼻炎成为可能$
参考文献
! 顾之燕#主编1耳鼻咽喉科变应性鼻炎和免疫性疾病1天
津%天津科技出版社#!8881!a#51
" &P<;9?IC@?;D;/
?;DEICI@AV@?9;?KI@A==CIIM91*??%,C<#!88"#74%40!
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# 周康荣#主编1螺旋 %+1上海%上海医科大学出版社#
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7 张海种#步荣发#黄旭明#等1颅面骨三维定量测量及其
临床意义1中国临床解剖学杂志#!888#!3!#"%!85a
!861
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!收稿日期$"007/03/"##
*"4* U%DC?B=@<,C?@D;总结不同的
手术方法对疗效的影响$
="对象与方法
=1="研究对象
#"例患者均来自我院神经外科和耳鼻咽喉科!
其中以%)-鼻漏为首诊的患者"3例!因其他疾病
行鼻内镜手术术中发生的%)-鼻漏并及时进行手
术修补的5例%所有患者均经鼻内镜进行修补并在
手术中得到证实!其中自发性%)-鼻漏#例!医源
性!7例"蝶窦斜坡手术8例&-&))手术"例&鼻腔
肿瘤鼻内镜手术#例#!外伤性!"例!先天性脑膜
脑膨出并%)-鼻漏#例$
=1>"治疗方法
术前均行%+或"和#J2(检查!发现漏口#!
处!有!例未发现明确漏口!鼻内镜检查发现清水
样液体流向中鼻道后端或后鼻孔后缘$对于漏口
位于后筛和蝶窦的!4例患者采用 QCF;?K术式%对
于!#例漏口位于前筛的患者和#例未能明确漏口
的患者采用 J9II9
规范 手术的治
疗方法!以漏口的最小径为
将漏口的大小分为
大"$!5>>#&中"5>>"!5>>#&小"#5>>#
#种$
""漏口大小为!>> !^>>""0>> "^0>>!
其中小漏口8例!中漏口"!例!大漏口"例$修补
方法’浴缸塞法"例!外贴法!0例!内贴法!6例!
筋膜加骨瓣钮扣法"例$小漏口多采用外贴法!中
漏口采用内贴法或夹层法进行修补!大漏口采用钮
扣法进行修补$
=1>1="外贴法"选择的修补材料主要为鼻腔黏
膜&阔筋膜及人工高分子材料!手术中将漏口边缘
的黏膜仔细刮除!暴露漏口边缘骨质#>>左右!
将修补材料平铺在漏口的鼻腔面!修补筋膜
面用
明胶海绵轻轻压紧!鼻内镜下见不到明显的%)-
漏口$
=1>1>"内贴法"选择的修补材料主要为阔筋膜&
骨膜&肌浆!该方法对手术技巧要求较高!手术中找
到漏口后用显微剥离子通过漏口将硬脑膜从颅底
骨板上仔细剥离!将修补材料塞入硬脑膜和颅底骨
板之间并争取铺平或直接将肌浆轻轻塞入!量不要
太多$
=1>1?"(钮扣法)"主要是用于较大漏口的修补!
材料主要是鼻甲骨&鼻中隔&钛金属板$手术中充
分暴露漏口!将略大于漏口带黏膜的鼻甲骨或鼻中
隔骨片的中央穿线!并送入漏口!鼻腔用钛金属板
固定!再填入抗生素明胶海绵和碘仿纱条$
=1>1@"(浴缸塞法)"适合修补中等大小的漏口!
可供选择的材料有阔筋膜&肌浆&自体脂肪!用阔筋
膜包裹肌浆或自体脂肪做成略大于漏口的带线的
塞子!自漏口处轻轻塞入!将引线拉紧!但不能将塞
子拉出!并在漏口的鼻腔面缝合一块筋膜固定塞
子!塞子的制作不宜过大$
>"结果
#"例患者中!除!例垂体瘤放疗后复发且手术
后出现%)-鼻漏经鼻内镜手术修补未成功由神经
外科经口/鼻蝶窦进路在显微镜下行蝶窦填塞术
外!其余均经鼻内镜修补成功!!次手术成功"8例
"8014‘#!"次成功!例!#次成功!例!总成功率
为8416‘$
?"讨论
自鼻内镜技术发展以来!%)-鼻漏的外科治疗
效果较以前有了明显的提高$QCF;?K"!86!#在鼻
内镜下行全筛窦切除时使用黏膜瓣和纤维蛋白胶
完成了首例鼻内镜下 %)- 鼻漏的修补!此后
)=;?TC9SCLN"!868#&\;:;E"!868#&J;==;W和 c9?/
?9KE"!880#相继开展了这项技术并将其逐步完善$
?1="鼻内镜在%)-鼻漏定位中的作用
%)-鼻漏手术的患者术前应常规进行鼻内镜
检查!根据鼻腔内%)-在鼻腔的引流位置初步判
断漏口的位置$术前鼻内镜检查按鼻顶前部&顶后
部&中鼻道&蝶筛隐窝&咽鼓管咽口5个位置进行检
查$许庚等*!+和谢民强等*"+在总结%)-鼻漏手术
经验时指出手术中彻底清除筛窦气房!尤其是在筛
顶处就可以看到清亮的液体自漏口流出!术中观察
到粉红色肉芽组织和压迫颈内动脉有助于漏口的
寻找!手术成功的关键在于漏口的寻找和漏口周围
黏膜的处理$
本组#"例患者在手术探查中寻找漏口的方法
与许庚等*!+&谢民强等*"+使用的方法基本相似!成
功找到漏口#!例"8416‘#$手术中良好的止血和
清晰的视野是成功寻找漏口的关键!其中#例漏口
位于蝶窦侧壁!术中可以清楚地看到清亮的%)-
自蝶窦侧壁涌出!但寻找骨性漏口较为困难!此时
换用30i内镜变换不同视角向外侧找到漏口并修补
成功$
对于筛顶及筛板的 %)-漏口的寻找并不困
难!但是对于蝶窦汽化延入翼突引起的%)-鼻漏
的漏口定位则存在一定的困难!蝶骨大翼构成颅中
窝底的一部分!蝶骨大翼与蝶骨体之间有圆孔!在
某些颅骨最薄弱处就位于圆孔外侧!约距正中矢状
面#!>>!蝶窦过度汽化时它可从蝶骨体的外侧面
突入到汽化的蝶骨大翼!少数可达翼突的外侧根$
李德明等*#+随即选取"!0例鼻旁窦%+图像进行研
究!发现蝶窦延入翼突独立汽化者占#41"‘![@DF9<
,#4,临床耳鼻咽喉科杂志"005年!月第!8卷第"期
万方数据
等!7"的研究发现#蝶窦过度发育并延入翼突内的存
在率可达7#14‘$所以手术前对于这种情况应该
引起足够的重视$我们认为蝶窦过度汽化在%)-
鼻漏发病中占有重要作用#在蝶鞍周围覆盖着海绵
窦#上颌神经出三叉神经节在海绵窦的下缘下方进
入圆孔#此处骨质在部分颅骨中是最薄弱处#如果
蝶窦过度汽化则成为中颅窝与蝶窦间的薄弱点和
蝶窦自发性%)-鼻漏的解剖学基础$
?1>"修补方法的选择
fS9CF等!5"提出漏口的大小%位置不是手术修
补成功的决定性因素#充分地暴露漏口才是修补成
功的关键$[M>时不应使用单纯的游
离黏膜瓣#应辅助使用含有鼻甲骨或鼻中隔软骨的
硬性支撑物$修补方式的选择很重要$总结本组
病例采用的修补方法#其中!例垂体瘤手术并放疗
后并发%)-鼻漏在鼻内镜下用外贴法进行修补未
成功#但%)-漏的量较手术前减少#漏口的直径较
手术前缩小#后由神经外科在显微镜下经鼻蝶窦行
蝶窦填塞修补成功&!例蝶窦侧壁漏口经外贴法修
补二次均未成功#后用’浴缸塞法(修补成功#其余
患者均一次获成功$外贴法在修补筛板%筛顶%蝶
窦后壁或蝶窦顶壁的较小漏口时具有操作方便#手
术时间短#并发症少#技术要求较低等优点#但是外
贴法承受颅内压力及抗渗漏的能力较弱$内贴法
能承受较大的颅内压)(%\*#可以有效地防止渗漏#
但是这种方法操作较复杂#手术时间长#有发生神
经组织损伤和颅内出血的可能性#技术要求高#而
且当漏口位于蝶窦侧壁或漏口过于靠前接近鼻额
管#操作时有一定的困难#特别是当漏口位于过度
汽化的蝶窦侧壁时#利用这种修补方法很难做到$
"例漏口位于蝶窦侧壁的病例#显然使用上述
修补方式较难将移植物贴覆或塞入漏口#在这种情
况下我们使用’浴缸塞法(修补成功$这种方法对
压力的耐受要优于内贴法#但操作时应注意漏口内
侧有无重要结构#特别是漏口位于颅中窝时#而且
较适用于漏口直径在5>>左右$Q@<>;DK等!3"
采用这种方法成功修补4例#一次手术成功率
!00‘#修补漏口最大!7>>#他采用的是用可吸收
性缝线缝合脂肪组织#经过改进本组使用阔筋膜包
裹肌浆$笔者在文中提到#如果塞子太大则有可能
加重硬脑膜撕裂#损伤到嗅神经或大脑额叶#我们
在进行!例蝶窦侧壁的%)-鼻漏修补时#术后患者
并发术侧的上颌神经麻痹#其眶上神经和下颌神经
未受影响#由此验证漏口可能位于圆孔$
参考文献
! 许庚#杨占泉#彭靄旋#等1经鼻内镜筛蝶窦%)-鼻漏修
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解剖学报#!886#"8)"*+48a301
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=,99?K@IL@:CL>;?;F9>9?=@AL9<9V<@I:C?;DADMCKD9;TI1U
’;SSA年起改为半月刊
""经上级主管部门批准#本刊自"005年起由月刊改为半月刊#每期76页#大!4开本#内芯由60F亚泰纸
改为!05F铜板纸#彩图随文排版$每期定价不变#仍为3100元#全年价!46100元$全国各地邮局均可订
阅$凡直接向本刊编辑部一次性订阅"7期者#全年价优惠!0‘$欢迎订阅!
$临床耳鼻咽喉科杂志%编辑部
,74, U%DC?B=@<,C?@D;护理
-中华现代护理杂志
2009,15(12)
目的 探讨老年患者内镜经鼻前颅底肿瘤切除术的围手术期及术后护理.方法 充分做好患者的术前准备,术后严密观察病情,预防并发症.结果 20例患
者均镜下全部切除肿瘤,无手术死亡及颅内出血等并发症.术后1例脑脊液鼻漏、2例眶周淤斑,保守治疗后恢复良好.结论 结合老年患者心理及疾病特点进
行有针对性的观察、心理疏导、并做好围手术期护理指导.是提高疗效和患者康复的关键.
5.期刊论文 张湘民.郭洁波.甘嘉裕.江广理.熊观霞.许庚 经鼻内窥镜手术治疗先天性脑膜脑膨出 -中国内镜杂志
2001,7(3)
目的:探讨鼻内镜下手术修补颅底鼻内型先天性脑膨出的可行性。方法:根据CT及MRI等影像学资料,应用不同角度的高解像度内镜及图像监视系统
探查鼻内颅底脑膜脑膨出病灶及骨壁缺损情况,切除疝入鼻内的变性脑组织和脑膜(如膨出不多可回纳者则不用切除),刮除骨缺损边缘及周围粘膜,用
肌浆、筋膜、鼻粘膜及生物材料修补骨壁和脑膜缺损。结果:2例位于筛顶的脑膜脑膨出1次手术成功。1例蝶窦侧壁脑膜脑膨出并蝶窦和筛顶两处脑脊液
鼻漏者,先后3次手术成功。1例蝶窦侧壁脑膜脑膨出骨缺损较大者,3次手术成功。结论:鼻内镜下经鼻入路进行颅底鼻内型先天性脑膜脑膨出修补术
,具有安全、简便、损伤小、并发症少等优点。
6.期刊论文 谢志海.蒋卫红.章华.赵素萍.肖健云.XIE Zhihai.JIANG Weihong.ZHANG Hua.ZHAO Suping.XIAO
Jianyun 应用鼻内自体材料在内镜下重建鼻颅底缺损治疗脑脊液鼻漏的研究 -临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
2008,22(17)
目的:探讨利用鼻内自体材料在内镜下重建鼻颅底缺损治疗脑脊液鼻漏的方法及可行性.方法:内镜下应用鼻内自体组织对96例患者进行颅底缺损重建
治疗脑脊液鼻漏.根据颅底骨缺损的部位、大小决定修复的材料和方法,18例缺损直径<0.5 cm,取游离中鼻甲黏骨膜外置法重建;35例缺损位于筛顶和筛
板,缺损直径0.5~<1.0 cm,应用带蒂中鼻甲外置法重建;12例缺损位于蝶鞍斜坡,缺损直径0.5~<1.0cm,应用带蒂鼻中隔黏骨膜瓣外置法修复;19例缺损
直径1.0~<1.5 cm,应用游离鼻中隔软骨一黏骨膜瓣修复;7例缺损位于筛顶和筛板,缺损直径1.5~2.5 cm,应用筛骨垂直板加带蒂中鼻甲重建;5例缺损位
于蝶鞍斜坡,缺损直径1.5~2.5cm,则应用筛骨垂直板加带蒂鼻中隔黏骨膜瓣重建颅底.结果:随访6个月~6年,2例患者分别于术后1年和2年再次出现脑脊
液鼻漏,1例经保守治疗后脑脊液漏停止,1例患者经再次手术治愈;3例患者于术后出现短暂性脑脊液漏,未经特殊处理自愈;其余患者未再出现脑脊液漏.结
论:应用鼻内自体材料在内镜下进行颅底重建治疗脑脊液鼻漏具有取材方便、手术成功率高等优点;不同大小和不同部位的颅底缺损宜选择不同的鼻内自
体材料进行重建.
7.期刊论文 乔莉.陈福权.邱建华.薛涛.刘永收.QIAO Li.CHEN Fuquan.QIU Jianhua.XUE Tao.LIU Yongshou 经鼻
内镜脑脊液鼻漏修补术中漏口定位分析 -中华神经外科疾病研究杂志2006,5(6)
目的 探讨经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术中准确寻找漏口的相关问题.方法 回顾性研究12例漏口难以判断的脑脊液鼻漏患者,采用术前鼻内镜检查、核
素扫描、术中影像导航系统定位以及椎管内注入生理盐水等方法判断漏口位置.结果 12例患者术前核素扫描提示有脑脊液从鼻腔漏出,3例可疑蝶窦漏出
,9例可疑筛窦漏出.蝶窦漏出的3例中,2例位于蝶窦侧壁,1例位于蝶窦后壁,其中2例经椎管内分别注入生理盐水15和20 ml后发现漏口.9例可疑筛窦漏出的
患者,在影像导航辅助下行筛窦轮廓化后,3例可见明确漏口(有清亮液体流出),另外6例于术中经椎管内分别注入生理盐水20~30 ml后暴露漏口.结论 经
鼻内镜脑脊液鼻漏修补术中,对于漏口部位较难判断的患者,采用术前核素扫描、术中影像导航定位及椎管内注入适量生理盐水寻找漏口均为安全有效的
方法,可为手术的成功奠定基础.
8.学位论文 荆翠翠 脑脊液鼻漏的诊疗进展 2008
脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦,再经前鼻孔或鼻咽流出,称为脑脊液鼻漏。它涉及神经外科、耳鼻咽喉-头颈外
科,因其常常引起严重的并发症而需积极治疗。近年来,随着神经影像技术、内镜手术方法及器械的不断改进,使脑脊液鼻漏的诊断技术及治疗效果得
到了明显的改善。本文复习文献,对其相关的历史、生理、病因、诊断及治疗作一综述。
9.期刊论文 何跃.雷霆.李龄.HE Yue.LEI Ting.LI Ling 脑脊液鼻漏 -中国耳鼻咽喉颅底外科杂志2005,11(6)
脑脊液鼻漏涉及神经外科、耳鼻咽喉头颈外科,因常常引起严重的并发症而需积极治疗.近年来,随着神经影像技术、内镜手术方法及器械的不断改进
,使脑脊液鼻漏的诊断及治疗效果得到了明显的改善.本文复习文献,对其历史情况、病因、诊断及治疗作一综述.
10.期刊论文 李艳妮.李本农.周建华 鼻内镜手术并发脑脊液鼻漏2例 -临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2008,22(18)
脑脊液鼻漏是鼻内镜手术的严重并发症之一,因其易导致颅内感染进而危及患者生命,预防其发生以及在发生后采取适当有效治疗十分重要.现将我科
2例鼻内镜手术并发脑脊液鼻漏的临床资料和治疗方法报道如下.
引证文献(9条)
1.赵质彬.牟忠林.符征.谭业农 自发性脑脊液鼻漏临床分析[期刊论文]-中国耳鼻咽喉头颈外科 2009(2)
2.李云川.张罗.周兵.葛文彤.王先忠.韩德民 鼻内镜下鼻中隔带蒂黏膜瓣修复鼻中隔穿孔和脑脊液鼻漏[期刊论文]
-中国耳鼻咽喉头颈外科 2008(12)
3.许辉杰.黄魏宁 经鼻内镜修补脑脊液鼻漏[期刊论文]-临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2008(6)
4.孙敬武.万光伦.何双八.孙家强.李显光.汪银凤.吕秋萍.王明善.叶非常.刘认华 自发性脑脊液鼻漏的诊断与治疗
[期刊论文]-中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2007(3)
5.张云高.武文明.王荣光.刘健民.何志刚.黄涛.欧江勇 鼻腔鼻窦蝶鞍区术后持续性脑脊液鼻漏的手术治疗[期刊论
文]-中国眼耳鼻喉科杂志 2007(1)
6.张云高.王荣光.武文明.韩东一.黄德亮.杨伟炎.陈雷.何志刚.刘健民.欧江勇.黄涛 脑脊液鼻漏修补术后复发再
手术[期刊论文]-中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 2006(6)
7.张云高.武文明.何志刚.刘健民.欧江勇.黄涛 自发性持续性脑脊液鼻漏13例[期刊论文]-武警医学 2006(10)
8.周雪华.蒋建华.吴正虎 鼻内镜下手术治疗先天性脑膜脑膨出2例[期刊论文]-实用医学杂志 2006(7)
9.乔晓明.安惠民.刘亚峰.刘世喜.唐玥玓.梁传余 经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的方式和方法分析[期刊论文]-临床
耳鼻咽喉科杂志 2006(11)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_lcebyhkzz200502006.aspx
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