2012异地住院核对表
福建省各统筹区域城镇职工基本医疗保险
异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
医疗保险卡号或有效身份证
联系电话(手机)
1、
2、
入院诊断
出院诊断
身份证(或医保卡)复印件粘贴处
经核对,有效证件与住院患者一致。
经治医生(或科主任)签名:
20 年 月 日经治医院医保办(医务科)盖章(压左边证件复印件)
...
福建省各统筹区域城镇职工基本医疗保险
异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
医疗保险卡号或有效身份证
联系电话(手机)
1、
2、
入院诊断
出院诊断
身份证(或医保卡)复印件粘贴处
经核对,有效证件与住院患者一致。
经治医生(或科主任)签名:
20 年 月 日经治医院医保办(医务科)盖章(压左边证件复印件)
签名:
20 年 月 日
参保地(就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见:
部门负责人: 经办人:
20 年 月 日 20 年 月 日
说明
参保人员异地住院治疗的,应由经治医院及时填写本表,作为参保地医保经办机构或联网地区就医地医保经办机构结算住院医疗费用的依据。
本文档为【2012异地住院核对表】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。