儿童中耳炎的临床诊断和治疗指导方案_美国听力学学会的白皮书

60中国听力语言康复科学杂志2006第2期 Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation 美国听力学学会于2000年在其学会刊物《今日听 力学》上颁布了一个重要的检测和治疗因中耳炎造成 的儿童听力损失的指导: Audiologic guidelines for the diagnosis & treatment of otitis media in children。 该方案最初是在1997年8月制定的，主要根据该学会 同年颁布的另一篇题为“筛查学龄前和学龄儿童的听 力损失和中耳疾病”的文献（Identification of hearing loss & middle-ear dysfunction in preschool & school- age children）。而后，2000年美国听力学学会将此方 案再次公布，意在强调其重要性，并借此大力推广。该 方案和相关的文献共引用60多篇研究成果和标准，多 方论证，历时数月, 最后定稿，旨在帮助公众理解中 耳炎这个最常见的儿童耳科疾病对儿童听力、交流和 语言发育的影响，更重要的是指导专业人士如何鉴定 和干预因中耳炎造成的儿童听力损失，并为临床医生 和听力学家提出了一系列有效。笔者认为该方案 代表了目前听力学界对因中耳炎造成的儿童听力损失 所涉及主要问题的看法和建议，同时, 明确地阐述了 美国听力学学会的立场。因此，在本期的听力学小词 典里，笔者就该方案的基本内容做个简单的介绍，供 临床听力学家和技术人员参考。 " 1 背景 " 早在80年代初期，就有大量对中耳炎及其对儿童 听力影响的研究，其中Fria等人在1985年的调查中明 确地表明这些儿童患有轻度听力损失。Fria测试了762 名患中耳炎的儿童，发现他们在500、1000和4000 Hz 3个频率的平均纯音听阈是27 dB HL，而骨导则正常， 是典型的传导性听力损失。据估计，美国每年有3千 万人次的医院就诊是和中耳炎有关，年费用超过20亿 美元。估计每天有近30％的儿童（约900，000名），患 中耳疾病。 更重要的是在美国，90％的6岁以下的儿 童至少患过一次中耳炎，有一半的1岁以下的婴儿在 满3岁前，至少患有6次以上的中耳炎，其中近20％ 需要手术治疗。轻度的听力损失对儿童言语语言和交 流能力的影响仍然是研究的焦点之一。在这方面的研 究最早可以追溯到1962年Eisen的案例报道。作为心 理学家，Eisen注意到一个因早期患中耳炎并在以后出 现听觉学习障碍的儿童，并将其称为“quondam hard- of-hearing”，中文是“曾患听障”。从此以后，有大量 的研究试图探讨因中耳炎造成的儿童听力损失和儿童 发育之间的关系。正是在这种情况下，美国听力学学 会认为有必要对此问题申明学界的立场，于是出台了 上面谈到的这两篇文献。 " 美国听力学学会在仔细分析大量研究的基础上表 明：婴幼儿的传播失调疾病和早期复发性中耳炎之间 确实存在因果关系。因此，制定出相应的诊断和治疗 中耳炎和由此产生的听力损失的临床诊断治疗方案有 着非常重要的意义。治疗这种疾病是临床医师的职责， 而对这些儿童的听力筛查、检测和康复则是听力学家 的工作范围。听力学家的主要职责是确定、校准所有 使用的仪器设备、和评估筛查流程、监测环境噪 音、培训辅助人员、决定转诊和随访及其相应的协调 等。参加筛查的工作人员包括言语病理学家、志愿者、 其他辅助人员、医疗保健工作者等。 " 美国听力学学会认为因患复发性中耳炎的儿童表 现出的交流、行为和注意力的发育迟缓在很大程度上 和听觉有关。越来越多的证据表明因中耳炎导致的传 导性听力损失发病的年龄、性质、程度和类型是儿童 交流和学习障碍的重要因素。显然，早期诊断和干预 中耳炎引起的听力损失有助于获得最佳结果，因此， 任何指导诊断和治疗儿童中耳炎的临床诊断治疗方案 必须把听力学检测和干预视为整体中的一个重要组成 部分。同时，听力损失的程度不是唯一的问题，而在 儿童成长期中出现的因中耳炎和中耳炎伴积液引起传 导性听力损失的内在本质也是至关重要的问题。比如， 由此产生的听力损失往往起伏不定，换句话说，只有 在中耳炎发病期间，听损才发作；而当中耳炎治愈后， 或者在复发之间，听觉功能基本上保持在“正常”范 儿童中耳炎的临床诊断和治疗指导方案 ——美国听力学学会的白皮书 Audiologic guidelines for the diagnosis & treatment of otitis media in children ■蒋涛 邹凌 David Jiang,ZOU Ling 【中图分类号】G754.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4933(2006)02-0060-03 专栏—听力学小词典 61 Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation 中国听力语言康复科学杂志总第15期 围内。因此，即便在中耳炎同一发作期间以及同一个 儿童中耳炎发作不同期间听敏度可以不断变化。另外， 儿童在其发育的特殊时期内所患的中耳炎的次数也是 一个必须考虑的重要因素。最后，儿童两耳不对称的 听敏度也会成为影响其双耳听觉处理能力的潜在因素。 " “高危”儿童主要指的是发育迟缓、患不同程度学 习障碍、言语和语言发育迟缓、已查明有感音性神经 听力受损、没有通过纯音筛选的儿童，同时还包括 Down综合征、唇腭裂、患复发性中耳炎和处于规模较 大幼儿园的儿童等。 美国听力学学会认为，目前已经有充足的证据表 明因中耳炎引起的听力损失决不单纯是所谓“简单的 注意力问题”。从本质上讲，在发育的敏感时期出现的 听觉波动是这些问题的根源：即在发育期缺乏作为交 流和注意行为所需的稳定的听觉基础。而且，美国听 力学学会认为那些早期语言发育迟缓的儿童即便以后 长大成人，也无法赶上没有患过中耳炎的同龄人。当 然，目前中耳炎对儿童语言影响的后遗症仍是研究和 争论的焦点之一，也就是这些儿童潜在的最好语言功 能不仅仅“正常”，而且应该更好。 " 仅仅使用耳镜检查，或再加上鼓室导抗测量，也 不可能准确鉴定由中耳炎诱发的听力损失程度。听力 检测是唯一能确定听敏度的方法。由于听敏度与交流 能力息息相关，经常性的听力检查对于那些需要积极 干预才能保持听力正常的儿童来说是必不可少的。 " 2 美国听力学学会学会建议 " 美国听力学学会临床诊断治疗方案包括以下几个 原则： ""2.1 针对“高危”儿童制定的筛查手段应该包括 听力筛查、中耳功能检查、交流能力发育的筛查。这 里主要指的是6个月以下（含6个月）的患中耳炎的婴 儿、日托幼儿园的婴幼儿、有高危缺陷如唇裂或腭裂 的婴幼儿或患Down综合征的儿童等。即使治疗后，中 耳炎伴积液仍持续3个月的儿童应该接受听力监控筛 查、常规的鼓室导抗测试和语言言语筛查等。没有通 过其中任何一项测试的儿童应该转诊，接受全面彻底 的检查评估。经检查发现交流延迟和不正常的儿童需 要明确治疗，或接受言语病理学家的适当治疗。 " 2.2 听力检测应该包括全面的听力学评估，使用 气导和骨导的纯音测听鉴定听力的临床特征，如每个 耳朵听力损失的类型和程度。另外，还应包括言语测 听和词汇识别能力的测试（有必要还可测试其中枢听 觉处理的能力）、声导抗测试和对儿童语言接受和表达 能力的常规筛查。未能通过语言筛查的儿童需由言语 病理学家进行全面评估，接受适当的治疗和干预。 " 2.3 对儿童听敏度的监控测听应该是听力保健的 一个常规项目。有中耳炎病史和相关的听力损失的儿 童可能没有任何明显症状，但也必须定期接受听力学 家的听觉评估， 时间应该是进入前，同时，每个 冬季期间至少应该接受一次听力筛查。 " 听力筛查的环境噪音和选定的测试频率应该符合 相关的标准，测试的频率分别是1000、2000、4000 Hz， 以20 dB HL为筛选阈值。听力正常的筛选标准是儿 童两耳在这3个频率的纯音阈值必须低于20 dB HL。 在使用声导抗作为筛查工具时，如果3－7岁儿童无 明显中耳病史，静态声顺值会大于0.2 mmho，鼓室导 抗图值小于150 daPa；年龄较小且有中耳炎疾病史的 婴幼儿的鼓室导抗图会更宽些，可达250 daPa。对于 虽然没有中耳炎，但是其静态声顺值小于0.2 mmho 和/或鼓室导抗图值大于250 daPa的儿童，应该重新 筛选，确定是否有中耳异常。一般筛选时间相隔是4－ 6周，这样可以将有问题的儿童筛查出来。如果在筛查 中发现儿童有异常静态声顺值，或者/和不正常的鼓 室导抗图宽度，应立即转诊，进行及时的治疗和干预。 " 在治疗患中耳炎的婴幼儿时，必须让家长、幼护 人员和老师理解听力损失对交流过程的影响。美国听 力学学会赞同美国儿科学会于1984年公布的：即 家长应该知道患中耳炎的儿童可能无法正常听说。也 同意该学会的声明：即担心其子女听力有障碍的家长 应该马上推荐这些儿童接受临床行为测听。其它干预 手段应该包括： ""①在中耳炎发作期间，一旦听敏度受到影响，应 该提供如何最有效地利用听觉交流策略的相关信息； ②关注那些可能预示中耳炎发作的听觉行为； ③建议通过降低教室噪音、提供声场扩声系统， 为那些可能受到“轻微波动听力损失”的儿童提供最 佳的教室环境。 " 3 结语 " 美国听力学学会认为因早期复发的中耳炎积液而 导致的听力损失可能使有些儿童不能充分发挥出他们 交流的潜力。虽然不是所有的儿童都受到影响，但是 通过制定行之有效的临床诊断指导方针，包括上述建 议使用的听力筛查、评估和干预策略，我们能大大减 少那些与未被发现或未曾治疗过的中耳炎有关的交流 和学习障碍的儿童数量。 " 从以上的简介可以看到本方案试图为专业人士提 供一个详尽、切实可行的诊断和治疗指导，值得借鉴。 当然我们也看到本方案涉及的部分内容目前在国内仍 专栏—听力学小词典 62中国听力语言康复科学杂志2006第2期 Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation 然没有得到开展，同时本方案涉及的部分内容与目前 国内的实际情况不相适应，比如国内尚无专业的言语 语言病理学家。由此可以看到在这些方面，我们仍有 大量的工作要做。引进国外的先进经验，结合国内的 具体实际情况，提高我国临床听力学的水平，尤其在 儿童测听和干预方面显得尤为迫切和重要。 参考文献 " 1.American National Standards Institute (1987). 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