泌尿外科临床路径

卫生部办公厅关于印发肾癌等泌尿外科8个病种临床路径的通知 卫办医政发〔2010〕193号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 　　根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求，我部继续推进临床路径管理试点工作，组织有关专家研究制定了肾癌、肾盂癌、输尿管癌、前列腺癌、肾上腺无功能腺瘤、睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液和精索静脉曲张等泌尿外科8个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时试点工作经验，将有关情况报我部医政司。 　　联系人：卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉 　　电  话：010-68792840、68792097 　　邮  箱：mohyzsylc@163.com   二○一○年十二月三日 前列腺癌临床路径 （2010年版） 一、前列腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为前列腺癌（ICD-10:C61） 行开放前列腺癌根治术（ICD-9-CM-3:60.5）。 （二）诊断依据。 根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2009年）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查，包括总前列腺特异性抗原（TPSA）和游离前列腺特异性抗原（FPSA）等相关肿瘤标志物测定。 4.前列腺穿刺活检及病理检查。 （三）选择治疗的依据。 1.适合行开放前列腺癌根治术。 2.能够耐受手术。 （四）临床路径标准住院日为≤17天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C61前列腺癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图； （5）相关影像学检查； （6）放射核素骨扫描。 2.根据患者病情可选择的检查项目：超声心动图、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、肺功能、血气分析等。 （七）抗菌药物选择与使用时间。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：全麻和/或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开放前列腺癌根治术。 3.术中用药：麻醉用药等。 4.输血：必要时。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复≤14天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、TPSA和FPSA等肿瘤标志物测定。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.切口无感染。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊和治疗，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 4.曾行前列腺放疗或经尿道电切手术的患者不进入本路径。 二、前列腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为前列腺癌（ICD-10：C61 ） 行开放前列腺癌根治术（ICD-9-CM-3：60.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤17 天 时间 住院第1-3天 住院第2-4天 （手术日） 住院第3-5天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □     询问病史，体格检查 □     完成病历及上级医师查房 □     完成医嘱 □     向患者及家属交代围手术期注意事项 □     签署手术知情同意书、输血同意书 □     术前预防使用抗菌药物 □     实施手术 □     术后标本送病理 □     术后向患者及家属交待病情及注意事项 □     完成术后病程记录及手术记录 □     观察病情 □     上级医师查房 □     完成病程记录 □     瞩患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     泌尿外科疾病护理常规 □     三级护理 □     饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □     基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □     血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 □     肝肾功能、电解质、血型 □     感染性疾病筛查、凝血功能 □     X线胸片、心电图 □     手术医嘱 □     常规备血 □     准备术中预防用抗菌药物 □     必要时留置胃管 长期医嘱： □     开放前列腺癌根治术后护理常规 □     一级护理 □     禁食 □     6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） □     切口引流管接无菌袋 □     留置尿管接无菌袋 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     必要时用抑酸剂 长期医嘱： □     一级护理 □     禁食 □     留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     更换敷料 □     必要时用抑酸剂 主要 护理 工作 □     入院介绍 □     相关检查指导 □     术前常规准备及注意事项 □     麻醉后护理指导及病情观察 □     术后引流管护理指导 □     术后生活指导 □     术后活动指导 □     术后病情观察 □     麻醉后饮食原则 □     术后生活指导 □     术后活动指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6天 （术后第2天） 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 主要 诊疗 工作 □     观察病情 □     观察引流量 □     完成病程记录 □     观察病情 □     观察切口情况 □     完成病程记录 □     观察病情 □     完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     二级护理 □     留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     必要时用抑酸剂 长期医嘱： □     二级护理 □     半流食 □     可拔切口引流管 □     切口换药 □     恢复其他基础用药 □     酌情使用抗菌药物 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 长期医嘱： □     二级护理 □     普食 □     留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： □     酌情复查化验项目 主要 护理 工作 □     术后病情观察 □     术后饮食指导 □     术后活动指导 □     用药指导 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 病情 变异 情况 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第9-11天 （术后第5-7天） 住院第12天 （术后第8天，出院日） 主要 诊疗 工作 □     观察病情 □     观察伤口情况 □     完成病程记录 □     观察病情 □     上级医师查房 □     出院 □     向患者及家属交代出院后注意事项 □     完成出院病程记录 □     病理结果出来后告知患者 □     根据病理结果决定是否辅助治疗 □     定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     伤口拆线（术后第7天） 临时医嘱： □     复查肾功能 出院医嘱： □     今日出院 □     出院带药：基础药 主要 护理 工作 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 □     指导办理出院手续 □     出院带药指导 □     出院后活动饮食注意事项 □     遵医嘱按时复查 病情 变异 情况 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 睾丸鞘膜积液临床路径标准 （2010版） 一、   睾丸鞘膜积液临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为睾丸鞘膜积液（ICD-10:N43.301）。 行睾丸鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3:61.4901）或睾丸鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:61.2）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.超声检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.301睾丸鞘膜积液疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目：甲胎蛋白（AFP）测定、性激素测定等。 （七）抗菌药物选择与使用时间。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：根据患者具体情况决定。 2.手术方式：睾丸鞘膜翻转术或睾丸鞘膜切除术。 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药物等。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤2天。 1.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后用药： （1）术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （2）止痛药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.伤口无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、睾丸鞘膜积液临床路径表单 适用对象：第一诊断为睾丸鞘膜积液（ICD-10:N43.301） 行睾丸鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3:61.4901）或睾丸鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:61.2） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤5 天 日期 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □     问病史，体格检查 □     完成病历及上级医师查房 □     完成医嘱 □     向患者及家属交代围手术期注意事项 □     签署手术知情同意书、输血同意书 □     术前预防使用抗菌药物 □     手术 □     术后向患者及家属交待病情及注意事项 □     完成术后病程记录及手术记录 □     观察病情 □     上级医师查房 □     完成病程记录 □     嘱患者下地活动 □     观察病情 □     上级医师查房 □     观察伤口情况，伤口换药 □     向患者及家属交代出院后注意事项 □     完成出院病程记录 □     出院 □     定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     泌尿外科疾病护理常规 □     三级护理 □     饮食 ◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □     基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □     血常规、尿常规 □     电解质、肝肾功能 □     感染性疾病筛查 □     凝血功能 □     X线胸片，心电图 □     手术医嘱 □     准备术前预防用抗菌药物 长期医嘱： □     睾丸鞘膜积液术后护理常规 □     一级护理 □     6小时后恢复术前饮食 临时医嘱： □     输液 长期医嘱： □     二级护理 □     口服抗菌药物 □     拔伤口引流条 临时医嘱： 出院医嘱： □     今日出院 主要 护理 工作 □     入院介绍 □     术前相关检查指导 □     术前常规准备及注意事项 □     麻醉后注意事项 □     术后引流条护理 □     术后饮食饮水注意事项 □     术后活动指导 □     术后饮食饮水注意事项 □     指导介绍出院手续 □     遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 精索静脉曲张临床路径 （2010年版） 一、精索静脉曲张临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为精索静脉曲张（ICD-10: I86.101）。 行精索静脉曲张结扎术（非腹腔镜）（ICD-9-CM-3:63.1 01）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.彩色多普勒超声检查。 3.精液常规。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I86.101精索静脉曲张疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 术前必须检查的项目： 1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.X线胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：根据患者具体情况决定。 2.手术方式：精索静脉曲张结扎术。 3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物等。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤2天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后用药： （1）术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （2）止痛药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.伤口无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、精索静脉曲张临床路径表单 适用对象：第一诊断为精索静脉曲张 HYPERLINK "http://61.49.18.65/sofpro/information.servlet?ProcessAction=doAddInChooseCate&cateid=3586&jsp=../integrated/cms_addinformation.jsp" \l "_msocom_1" [微软用户1] （ICD-10：I86.101） 行精索静脉曲张结扎术（非腹腔镜 HYPERLINK "http://61.49.18.65/sofpro/information.servlet?ProcessAction=doAddInChooseCate&cateid=3586&jsp=../integrated/cms_addinformation.jsp" \l "_msocom_2" [微软用户2] ICD-9-CM-3：63.101） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤5 天 日期 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作       问病史，体格检查       完成病历及上级医师查房       完成医嘱       向患者及家属交代围手术期注意事项       签署手术知情同意书       术前预防使用抗菌药物       手术       术后向患者及家属交待病情及注意事项       完成术后病程记录及手术记录       观察病情       上级医师查房       完成病程记录       嘱患者下地活动       观察病情       上级医师查房       观察伤口情况，伤口换药       向患者及家属交代出院后注意事项       嘱患者回院拆线       完成出院病程记录       出院       定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱：       泌尿外科疾病护理常规       三级护理       饮食◎普食 临时医嘱：       血常规、尿常规       生化全项       感染性疾病筛查，凝血功能       胸片，心电图       精液检查       手术医嘱       准备术前预防用抗菌药物 长期医嘱：       精索静脉曲张高位结扎术后护理常规       一级护理       6小时后恢复术前饮食 临时医嘱：       输液 长期医嘱：       二级护理 临时医嘱： 出院医嘱：       今日出院 主要 护理 工作       入院介绍       术前相关检查指导       术前常规准备及注意事项       麻醉后注意事项       术后引流管护理       术后饮食饮水注意事项       术后活动指导       术后引流管护理       术后饮食饮水注意事项       术后膀胱痉挛护理指导       指导介绍出院手续       遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名   精索鞘膜积液临床路径标准 （2010版） 一、精索鞘膜积液临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为精索鞘膜积液（ICD-10:N43.302）。 行精索鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3:63.59）或精索鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:63.1）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.超声检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.符合手术适应症。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.302精索鞘膜积液疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天。 1.术前所必须检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）电解质、肝肾功能、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图。 2.根据病情可选择精液检查等。 （七）选择用药。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：根据患者具体情况决定。 2.手术方式：精索鞘膜翻转术或精索鞘膜切除术。 3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物等。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤2天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后用药： （1）术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。 （2）止痛药物。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.伤口无异常。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、精索鞘膜积液临床路径表单 适用对象：第一诊断为精索鞘膜积液（ICD-10：N43.302） 行手术精索鞘膜翻转术（ICD-9-CM-3：63.59）或精索鞘膜切除术（ICD-9-CM-3:63.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤5天 日期 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作  问病史，体格检查  完成病历及上级医师查房  完成医嘱  向患者及家属交代围手术期注意事项  签署手术知情同意书  术前预防使用抗菌药物  手术  术后向患者及家属交待病情及注意事项  完成术后病程记录及手术记录  观察病情  上级医师查房  完成病程记录  嘱患者下地活动  观察病情  上级医师查房  观察伤口情况，伤口换药  向患者及家属交代出院后注意事项  完成出院病程记录  出院  定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱：  泌尿外科疾病护理常规  三级护理  饮食 ◎普食◎糖尿病饮食◎其他  基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱：  血常规、尿常规  电解质、肝肾功能  感染筛查，凝血功能  X线胸片、心电图  手术医嘱  准备术前预防用抗菌药物 长期医嘱：  精索或精索鞘膜积液术后护理常规  一级护理  6小时后恢复术前饮食 临时医嘱：  输液 长期医嘱：  二级护理  口服抗菌药物  拔伤口引流条 临时医嘱： 出院医嘱：  今日出院 主要 护理 工作  入院介绍  术前相关检查指导  术前常规准备及注意事项  麻醉后注意事项  术后引流条护理  术后饮食饮水注意事项  术后活动指导  术后饮食饮水注意事项  指导介绍出院手续  遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士签名 医师签名 肾上腺无功能腺瘤临床路径 （2010年版） 一、肾上腺无功能腺瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾上腺无功能腺瘤（ICD-10:D35.0除外E05.8,E07.0,E16-E13,E34） 行腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.2102）。 （二）诊断依据。 根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2009年）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查，包括肾上腺功能相关的内分泌检查等。 （三）选择治疗方案的依据。 据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2009年）和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。 1.适合行腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术。 2.能够耐受手术。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D35.0除外E05.8,E07.0, E16-E13,E34 肾上腺无功能腺瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验。 （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能、肾上腺功能相关的内分泌检查。 （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。 （4）X线胸片、心电图。 （5）相关影像学检查。 （6）肾上腺功能检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：超声心动图、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、肺功能、葡萄糖测定、血气分析等。 （七）抗菌药物选择与使用时间。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术。 3.术中用药：麻醉用药等。 4.输血：必要时。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.切口无感染。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊和治疗，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、肾上腺无功能腺瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾上腺无功能腺瘤（ICD-10： D35.0除外E05.8,E07.0,E16-E13,E34）行腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.2102） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □     询问病史，体格检查 □     完成病历及上级医师查房 □     完成医嘱 □     向患者及家属交代围手术期注意事项 □     签署手术知情同意书、输血同意书 □     术前预防使用抗菌药物 □     实施手术 □     术后标本送病理 □     术后向患者及家属交待病情及注意事项 □     完成术后病程记录及手术记录 □     观察病情 □     上级医师查房 □     完成病程记录 □     嘱患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     泌尿外科疾病护理常规 □     三级护理 □     饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □     基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） □     测血压 临时医嘱： □     血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 □     肝肾功能、电解质、血型 □     感染性疾病筛查、凝血功能 □     胸片、心电图 □     手术医嘱 □     常规备血 □     准备术中预防用抗菌药物 □     必要时留置胃管 长期医嘱： □     腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术后护理常规 □     一级护理 □     禁食 □     6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） □     切口引流管接无菌袋 □     留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     必要时用抑酸剂 长期医嘱： □     一级护理 □     禁食 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     更换敷料 □     必要时用抑酸剂 □     可拔尿管 □     可拔引流管 主要 护理 工作 □     入院介绍 □     相关检查指导 □     术前常规准备及注意事项 □     麻醉后护理指导及病情观察 □     术后引流管护理指导 □     术后生活指导 □     术后活动指导 □     术后病情观察 □     麻醉后饮食原则 □     术后生活指导 □     术后活动指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5天 （术后第2天） 住院第6天 （术后第3天） 住院第7天 （术后第4天） 主要 诊疗 工作 □     观察病情 □     观察引流量 □     完成病程记录 □     观察病情 □     观察切口情况 □     完成病程记录 □     观察病情 □     完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     二级护理 □     可拔切口引流管 □     可拔尿管 临时医嘱： □     输液 □     必要时用抑酸剂 长期医嘱： □     二级护理 □     半流食 □     切口换药 □     恢复其他基础用药 临时医嘱： □     输液 □     酌情使用抗菌药物 长期医嘱： □     二级护理 □     普食 临时医嘱： □     酌情复查化验项目 主要 护理 工作 □     术后病情观察 □     术后饮食指导 □     术后活动指导 □     观察拔尿管后排尿情况 □     用药指导 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 病情 变异 情况 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第9-11天 （术后第5-7天） 住院第12天 （术后第8天，出院日） 主要 诊疗 工作 □     观察病情 □     观察伤口情况 □     完成病程记录 □     观察病情 □     上级医师查房 □     出院 □     向患者及家属交代出院后注意事项 □     完成出院病程记录 □     病理结果出来后告知患者 □     根据病理结果决定是否辅助治疗 □     定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     伤口拆线（术后第7天） 临时医嘱： □     复查肾功能 出院医嘱： □     今日出院 □     出院带药：基础药 主要 护理 工作 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 □     指导办理出院手续 □     出院带药指导 □     出院后活动饮食注意事项 □     遵医嘱按时复查 病情 变异 情况 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名   肾癌临床路径 （2010年版） 一、肾癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64） 行开放肾癌根治术 (ICD-9-CM-3:55.5101)。 （二）诊断依据。 根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社2009年版）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查，包括尿常规尤其是尿有形成分分析等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社2009年版）。 1.适合行开放肾癌根治术。 2.能够耐受手术。 （四）临床路径标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C64肾癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图; （5）相关影像学检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤标志物测定、超声心动图、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、肺功能、葡萄糖测定、血气分析、放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。 （七）抗菌药物选择与使用时间。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：全麻和/或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开放肾癌根治术。 3.术中用药：麻醉用药等。 4.输血：必要时。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复≤9天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肾功能测定。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.切口无感染。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊和治疗，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 4.合并瘤栓的诊治不进入本路径。 二、肾癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64） 行开放肾癌根治术(ICD-9-CM-3：55.5101) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤12天 时间 住院第1-3天 住院第2-4天 （手术日） 住院第3-5天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □     询问病史，体格检查 □     完成病历及上级医师查房 □     完成医嘱 □     向患者及家属交代围手术期注意事项 □     签署手术知情同意书、输血同意书 □     术前预防使用抗菌药物 □     实施手术 □     术后标本送病理 □     术后向患者及家属交待病情及注意事项 □     完成术后病程记录及手术记录 □     观察病情 □     上级医师查房 □     完成病程记录 □     嘱患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     泌尿外科疾病护理常规 □     三级护理 □     饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □     基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □     血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 □     肝肾功能、电解质、血型 □     感染性疾病筛查、凝血功能 □     X线胸片、心电图 □     手术医嘱 □     常规备血 □     准备术中预防用抗菌药物 □     必要时留置胃管 长期医嘱： □     开放肾癌根治术后护理常规 □     一级护理 □     禁食 □     6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） □     切口引流管接无菌袋 □     留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     必要时用抑酸剂 长期医嘱： □     一级护理 □     禁食 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     更换敷料 □     必要时用抑酸剂 主要 护理 工作 □     入院介绍 □     相关检查指导 □     术前常规准备及注意事项 □     麻醉后护理指导及病情观察 □     术后引流管护理指导 □     术后生活指导 □     术后活动指导 □     术后病情观察 □     麻醉后饮食原则 □     术后生活指导 □     术后活动指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6天 （术后第2天） 住院第7天 （术后第3天） 住院第8天 （术后第4天） 主要 诊疗 工作 □     观察病情 □     观察引流量 □     完成病程记录 □     观察病情 □     观察切口情况 □     完成病程记录 □     观察病情 □     完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     二级护理 □ 可拔切口引流管 临时医嘱： □     输液 □     抗菌药物 □     必要时用抑酸剂 长期医嘱： □     二级护理 □     半流食 □     拔尿管 □     切口换药 □     恢复其他基础用药 □     酌情使用抗菌药物 临时医嘱： □     输液 长期医嘱： □     二级护理 □     普食 临时医嘱： □     酌情复查化验项目 主要 护理 工作 □     术后病情观察 □     术后饮食指导 □     术后活动指导 □     观察拔尿管后排尿情况 □     用药指导 □     术后病情观察 □     用药指导 □     观察拔尿管后排尿情况 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 病情 变异 情况 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第9-11天 （术后第5-7天） 住院第12天 （术后第8天，出院日） 主要 诊疗 工作 □     观察病情 □     观察伤口情况 □     完成病程记录 □     观察病情 □     上级医师查房 □     出院 □     向患者及家属交代出院后注意事项 □     完成出院病程记录 □     病理结果出来后告知患者 □     根据病理结果决定是否辅助治疗 □     定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □     伤口拆线（术后第7天） 临时医嘱： □     复查肾功能 出院医嘱： □     今日出院 □     出院带药：基础药 主要 护理 工作 □     术后病情观察 □     用药指导 □     术后活动指导 □     术后饮食指导 □     指导办理出院手续 □     出院带药指导 □     出院后活动饮食注意事项 □     遵医嘱按时复查 病情 变异 情况 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 肾盂癌临床路径 （2010年版） 一、肾盂癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾盂癌（ICD-10：C65） 行腹腔镜肾输尿管全长切除术（ICD-9-CM-3:55.5108）。 （二）诊断依据。 根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查，包括尿细胞学检查等。 4.泌尿内窥镜检查，必要时取活检。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。 1.适合行腹腔镜肾输尿管全长切除手术。 2.能够耐受手术。 （四）临床路径标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C65肾盂癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天。 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图。 （5）相关影像学检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤标志物测定、超声心动图、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、葡萄糖测定、肺功能、血气分析、放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。 （七）抗菌药物选择与使用时间。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜肾输尿管全长切除手术。 3.术中用药：麻醉用药等。 4.输血：必要时。输血需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复≤9天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肾功能测定。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 3.术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.切口无感染。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊和治疗，进一步诊治。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 4.合并膀胱肿瘤患者不进入本路径。 二、肾盂癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾盂癌（ICD-10：C65） 行腹腔镜肾输尿管全长切除术（ICD-9-CM-3：55.5108） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤12 天 时间 住院第1-3天 住院第2-4天 （手术日） 住院第3-5天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □     询问病史，体格检查 □     完成病历及上级医师查房 □     完成医嘱 □     向患者及家属交代围手术期注意事项 □     签署手术知情同意书、输血同