null非小细胞肺癌GTV/CTV靶区的勾画非小细胞肺癌GTV/CTV靶区的勾画靶区-GTV 靶区-GTV GTV-是位置和范围显而易见的那部分肿瘤
所以,GTV是你能:看见,感觉到,影像拍摄到的肿瘤
GTV通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域靶区-CTV靶区-CTVCTV-包括可见的GTV和亚临床病变
通常CTV中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的
CTV是基于历史数据
来源于大样本的数据
不是个体化的
靶区-GTV靶区-GTV内容内容一、肺部原发灶GTV及CTV勾画
二、纵隔淋巴结GTV及CTV勾画肺部原发灶GTV及CTV勾画肺部原发灶GTV及CTV勾画
GTV的勾画GTV的勾画CT下勾画GTV
CT-PET下勾画GTV
CT下勾画GTV的合理性CT下勾画GTV的合理性空间分辨率高,解剖结构清晰,便于勾画
可在TPS中根据电子密度进行剂量计算
CT-GTV和病理GTV基本符合nullGiraud P .Radiother Oncol 2000窗宽窗位窗宽窗位CT下勾画GTV的局限性CT下勾画GTV的局限性 CT下勾画GTV的局限性 CT下勾画GTV的局限性机器方面:
窗宽窗位,扫描速度和方式,造影剂的应用,设备选择
肿瘤方面:
1)伴有肺不张和阻塞性病变
2)肿瘤邻近纵隔
3)对纵隔淋巴结的判断
人员方面:
知识背景
训练
有无
不同学者CT下勾画GTV之间的差异不同学者CT下勾画GTV之间的差异Van de steene et al.R&O 2002放射诊断医生与放射肿瘤医生之间
不同放射肿瘤医生之间
同一放射肿瘤医生在不同的时间不同学者 CT下勾画GTV之间的差异不同学者 CT下勾画GTV之间的差异Steenbakkers et al. IJROBO 2006CT-PET下勾画GTV CT-PET下勾画GTV FDG-PET下勾画GTVFDG-PET下勾画GTVSteenbakkers et al. IJROBO 2006SD 10.2㎜SD 5.2㎜FDG-PET下勾画GTVFDG-PET下勾画GTVnull与CT比较,1/3~1/2的病人PET确定的GTV发生变化与CT比较,1/3~1/2的病人PET确定的GTV发生变化Lung cancer,2007PET与CT制定放疗
DVH参数比对PET与CT制定放疗计划DVH参数比对中华肿瘤杂志,2006PET对确定GTV的优势PET对确定GTV的优势有利于区分肺不张与肿瘤,并改变基于CT的阳性淋巴结区域分布
基于PET/CT的勾画者差异明显小于基于CT的勾画者差异
与基于CT的计划相比,基于PET/CT的计划提高了治疗比PET对确定GTV的优势PET对确定GTV的优势22个病人分成两组,有11个放射肿瘤医生进行勾画
一组:
肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,无肺不张无血管受侵;
肿瘤侵及胸壁;
肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/4
二组:
肿瘤侵及肺门、心脏、大血管;
肿瘤侵及纵隔接触面大于1/4
或伴有肺不张.
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5nullInt..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5null
Int..J.Radiation Oncology Biol.Phys,Vol.70.No.5PET勾画GTV的局限性PET勾画GTV的局限性因空间分辨率较差,SUV值增高多用于确定肿瘤位置,而不是划分肿瘤边界
阻塞性肺炎区域有时会出现SUV 值增高,如把这部分区域包含在GTV内,这样会导致GTV的盲目扩大
PET也存假阴性和假阳性,因此与CT不同之处要进行具体分析
不同SUV值勾画GTV存在很大差异nullnullnullGTV到CTV
影像-病理相关性研究GTV到CTV
影像-病理相关性研究GTV与CTVGTV与CTV影像-病理相关性研究(1)影像-病理相关性研究(1)Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001GTV范围的比较GTV范围的比较Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001Chan R et. Arch Pathol Lab Med 2001影像-病理相关性研究(2)影像-病理相关性研究(2)38例鳞癌患者
平均镜下侵范1.5㎜null32例腺癌患者
平均镜下侵范2.7㎜影像-病理相关性研究(3)影像-病理相关性研究(3)Stroom et al. IJROBP 2007nullPatient 1
Left upper lobePatient 2
Left lower lobeStroom et al. IJROBP 2007nullPatient 3
Right upper lobe
Patient 5
Lower left lobe
Patient 4
Right upper lobe
Stroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007Stroom et al. IJROBP 2007GTV-PET:最大SUV值的42%勾画边界Patient 2Patient 2Patient 5
Patient 5
Stroom et al. IJROBP 2007 影像-病理相关性研究(4) 影像-病理相关性研究(4) 35例T1N0肺腺癌-影像大小、大体病理大小、镜下浸润范围
-CT肺窗:25.2±8.8㎜ (9~44 ㎜)
-CT纵隔窗:18.6±8.8㎜ (8~40 ㎜)
-大体标本:19.4±5.0㎜ (8~48 ㎜)
-镜下范围:7.2±3.1㎜ (2~16㎜)
-大体﹢镜下:26.5±6.4㎜ (12~64㎜)Grills IS .Int. J. Radiat Oncol Biol. Phys,2007CT肺窗
影像靶
区与病
理靶区
更吻合纵隔淋巴结GTV及CTV勾画
纵隔淋巴结GTV及CTV勾画
内容内容肺的淋巴引流
N分期和区域淋巴结分区(图谱)
纵隔淋巴结评价
预防性淋巴结照射还是累及野照射
GTV淋巴结靶区的提议
CTV淋巴结靶区的Michigan图谱正常淋巴引流途径正常淋巴引流途径 A:右肺上尖段和后段。B:右肺中叶和右肺上叶背段。C:右肺下叶基底段。D-G:左肺引流的四条途径。D:通过主动脉弓下淋巴结,然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E:沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F:沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G:沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。Theor Surg 1990;5:19纵隔淋巴结转移的方式
纵隔淋巴结转移的方式
纵隔淋巴结转移的方式
纵隔淋巴结转移的方式
内容内容肺的淋巴引流
N分期和区域淋巴结分区(图谱)
纵隔淋巴结评价
预防性淋巴结照射还是累及野照射
GTV淋巴结靶区的提议
CTV淋巴结靶区的Michigan图谱淋巴结分期淋巴结分期区域淋巴结分站(Moutain&Dresler标准)区域淋巴结分站(Moutain&Dresler标准)nullKeller S. Mediastinal lymph node dissection. In: Pearson FG(editors), Thoracic Surgery. New
York: Churchill Livingstone; 2002, pp. 1061–72内容内容肺的淋巴引流
N分期和区域淋巴结分区(图谱)
纵隔淋巴结评价
预防性淋巴结照射还是累及野照射
GTV淋巴结靶区的提议
CTV淋巴结靶区的Michigan图谱纵隔的评价纵隔的评价nullnull纵隔有创分期技术及其适应范围纵隔有创分期技术及其适应范围纵隔的无创分期方法: PET-CT纵隔的无创分期方法: PET-CT回顾:17个资料齐全的前瞻性研究
PET显著精确于CT(90%vs75%)
与CT联用,有助于图像判读
三个荟萃分析:
内容内容肺的淋巴引流
N分期和区域淋巴结分区(图谱)
纵隔淋巴结评价
预防性淋巴结照射还是累及野照射
GTV淋巴结靶区的提议
CTV淋巴结靶区的Michigan图谱null基于FDG PET结果的累及野纵隔放疗基于FDG PET结果的累及野纵隔放疗De Ruysscher et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005选择性淋巴结还是累及野照射?选择性淋巴结还是累及野照射?RTOG 9311
一项前瞻性研究(放射野为累及野照射)
有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载(野内 或外)
179例进入本研究 中位随访时间 16个月
31例出现区域性复发
28例有明确的复发部位记载
14例放射野外
12例放射野内
2例放射野内和外
9%(14/179)发生在放射野外
Bradley IJROBP 2005 选择性淋巴结还是累及野照射?选择性淋巴结还是累及野照射?N=200例 III期 NSCLC
随机分为 累及野(IF)或选择性淋巴结照射(ENI)
治疗方法: 2周期化疗+放疗+2周期化疗
放疗方法: 3D
剂量: IF: 68-74Gy (2Gy/F)
ENI:60-64Gy(2Gy/F)
Yuan Sun ASCO 2006IF Vs ENIIF Vs ENI选择性淋巴结还是累及野照射?选择性淋巴结还是累及野照射?Pros
常规方法
CT扫描的假阴性率
隐秘的微小转移灶预防性淋巴结放疗并末证实有益
推荐:进行累及野放疗Cons
毒性
复发方式主要为局部复发和远处转移
单独淋巴结复发为0~9%
区域淋巴结的偶然照射剂量内容内容肺的淋巴引流
N分期和区域淋巴结分区(图谱)
纵隔淋巴结评价
预防性淋巴结照射还是累及野照射
GTV淋巴结靶区的提议
CTV淋巴结靶区的Michigan图谱肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议内容内容肺的淋巴引流
N分期和区域淋巴结分区(图谱)
纵隔淋巴结评价
预防性淋巴结照射还是累及野照射
GTV淋巴结靶区的提议
CTV淋巴结靶区的Michigan图谱基于CT的胸部淋巴结分区定义
来自Michigan大学的图谱基于CT的胸部淋巴结分区定义
来自Michigan大学的图谱Chapet et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005
Michigan图谱Michigan图谱淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画淋巴结CTV的勾画‘肺癌放射治疗计划
中
淋巴结分区的轮廓变化’‘肺癌放射治疗计划设计中
淋巴结分区的轮廓变化’Kepka et al, Radiotherapy and Oncology, 20075区范围5区范围意见一致区为红色,不同观察者认定范围为黄色 7区范围(下界)7区范围(下界)意见一致区为红色,不同观察者认定范围为黄色
10-11 R范围10-11 R范围意见一致区为红色,不同观察者认定范围为黄色